十八反十九畏

十八反、十九畏是中医药学的配伍禁忌，部分药物混合使用，会增强其毒性反应或副作用，服用后会影响健康，甚至危及生命。根据中药的配伍原则，相反，即两种药物合用，能产生或增强毒性反应或副作用；相畏，即一种药物的毒性反应或副作用，能被另一种药物减轻或消除。目前，十八反、十九畏为临床上普遍认可的配伍禁忌。但历代著名医家常有违反十八反、十九畏的方剂，如张仲景的《金匮要略》就有“甘遂半夏汤”，方中甘遂和甘草同用。有医药学家还认为，相反药用，能相反相成，产生较强的功效，尚若运用得当，可愈沉疴痼疾，故有人认为临床用药不应拘泥于此。总的来说，由于对十八反、十九畏的实验研究尚处于初期阶段，目前决定其取舍还为时尚早，有待进一步深入研究。故属十八反、十九畏的药对，若无充分根据和应用经验，建议一般不应配伍使用。

有金朝时张元素《珍珠囊补遗药性赋》将“十八反”、“十九畏”编成歌诀，遂广为流传，相沿至今。

《十八反歌诀》

本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。

十八反包括：

• 乌头（川乌、草乌、附子）反贝母（包括川贝母、浙贝母）、瓜蒌、半夏、白蔹、白及；
• 甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花；
• 藜芦反诸参（人参、沙参、丹参、玄参—）、细辛、芍药（白芍、赤芍）。化学研究提示其他人参属植物（三七、西洋参）也反。

都属于七情的“相反”，即合用有毒。

化学和药理研究

• 藜芦反人参、丹参、西洋参、三七：藜芦与这四者合煎会导致藜芦生物碱溶出量加大，易中毒。单独煎液再合并则无此问题。另外和人参合煎会降低人参有效物质的溶出。人参、藜芦同服显著改变动物CYP1A同工酶表达，但尚不清楚是否会导致负面作用。
• 藜芦反细辛：合煎会改变细辛中成分的提取情况，但仍需研究阐明是否会导致负面作用。藜芦、细辛单煎液合并给小鼠灌胃，可致中毒死亡，细辛似对藜芦毒性有促进作用。
• 藜芦反苦参：配伍会逆转两种药对几种CYP450酶的诱导作用，但尚不清楚是否会导致负面效果。
• 乌头反浙贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白及：合煎增加剧毒生物碱溶出，可能还生成新成分。半夏、乌头合用对小鼠的毒性有协同作用。附子配瓜蒌毒性不明显。
• 甘草反芫花：合煎和单煎再合并的产物成分不同，但仍需研究阐明是否会导致负面作用。芫花本身对大鼠心、肝、肾有毒，合用可能有协同作用。
• 甘草反甘遂：甘草诱导CYP450酶表达，可以促进机体将甘遂内的前致癌物质和前毒物转化为有效形式。合用对心、肝、肾有可逆性伤害。甘草也会抑制甘遂对离体回肠的收缩作用。
• 甘草反大戟：合用对大鼠肝毒性强，机理需要进一步阐明。甘草也会抑制大戟对离体回肠的收缩作用。
• 甘草反海藻：合用对大鼠血液系统、心、肝、肾指标有影响，机理需要进一步阐明。甘草也会抑制海藻对离体回肠的收缩作用。

《十九畏歌诀》

硫磺原是火中精，朴硝一见便相争。
水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。
巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。
丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。
川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。
官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。

十九畏并非七情的“相畏”，相比十八反出现负面作用的可信度也低不少。以下描述相互作用采用七情词语，“相恶”指破坏正面作用，“相使”指增强正面作用，“相反”指合用有毒。十九畏包括：

• 硫黄畏朴硝：似属“相恶”。
• 水银畏砒霜：似属“相反”。两者本身都有毒，也没有发生化学反应，可能只是单纯的毒性叠加。
• 狼毒畏密陀僧：似属“相恶”或“相反”。
• 巴豆畏牵牛子：“相反”。
• 丁香畏郁金：“相使”或“相恶”。
• 川乌、草乌畏犀角——不清楚同属附子是否畏。犀角的替代品水牛角表现出“相恶”。
• 牙硝畏三棱：似属“相恶”。
• 官桂(肉桂)畏赤石脂：“相使”或“相恶”。
• 人参畏五灵脂：“相使”。鲜有不良反应出现，反而增加补气作用。其他人参属植物少有研究。

延伸阅读

• 李宁, 李玲玲, 李春晓, 陈玉欢, 李学林. 中药十八反和十九畏的历史沿革与临床应用情况探析 (PDF). 中国药房. 2019, 30 (4): 513–517. doi:10.6039/j.issn.1001-0408.2019.04.16.  (HTML 版本)——较全面阐述了配伍应用情况