淋巴丝虫病
关于淋巴丝虫病主要症状，请见“象皮病”。
| 淋巴丝虫病 | |
|---|---|
| 又称 | 热带象皮病（Elephantiasis tropica） 阿拉伯象皮病（elephantiasis arabum）[1] |
 | |
| 因淋巴丝虫而导致的象皮病患者 | |
| 症状 | 象皮病、附睾炎、淋巴腺炎[*]、脓疮 |
| 类型 | 丝虫病[*]、皮肤病、被忽视热带病、疾病 |
| 分类和外部资源 | |
| 医学专科 | 传染病科 |
| ICD-11 | 1F66.3 |
| ICD-9-CM | 374.83 |
| DiseasesDB | 4824 |
| eMedicine | 1109642 |
| Orphanet | 2035 |
淋巴丝虫病是由丝虫等寄生虫引起的疾病，[2]患者通常在儿童时期感染。大多数感染者无症状，但部分感染者会出现象皮病，会让其手臂、腿、乳房或生殖器严重肿胀并导致疼痛。[3][4]
世界各地超过1亿人受淋巴丝虫病感染，是导致永久性残疾的主因。受此影响的人往往无法工作，且常因毁容和残疾而被排斥。 [4]
淋巴丝虫病是首个被发现由蚊子传播的疾病，[5]丝虫可以透过受到感染的蚊子叮咬他人而散播。目前已知班氏丝虫、马来丝虫与帝汶丝虫可感染人类，当中以班氏丝虫最常见。丝虫进入人体后会在淋巴管内筑巢并破坏淋巴系统，它们可以在人体内存活8年，同时繁殖数百万后代，幼虫会以血液在人体内循环。[6]医生会在晚上采集疑似受感染者的血液，血液经吉姆萨染液染色后再以血液抹片于显微镜下观察是否受感染，也可以检验血清中是否含有抗体以诊断。[7]
该疾病可以透过大规模驱虫防治，通常会给予阿苯达唑、伊维菌素和乙胺嗪等驱虫药之组合，持续6年直至再无人受感染。 [8]防止蚊虫叮咬也是预防手段之一，包括减少蚊子数量和使用蚊帐。 [9]
截至2022年，全球47个国家共有约4000万人感染，约8.63亿人面临患病风险。 它在热带非洲和亚洲最为常见。 淋巴丝虫病被列为被忽视的热带疾病、也是四种主要蠕虫病之一。 [7]该疾病每年造成数十亿美元的经济损失。 [9]
体征和症状
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大多数感染淋巴丝虫病患者不会出现症状，[10]但部分患者的淋巴管会受损害，这可以透过医学超声波检查出来。[9]在感染数月至数年后，蠕虫会死亡，引发免疫反应，导致发烧和淋巴结肿大及疼痛（通常是腹股沟淋巴结）。[9][10] 在淋巴丝虫病流行地区，患者通常在儿童时期感染，并在青春期出现症状。[9]
一部分患者的淋巴管会持续受到损害，让血管无法让淋巴液循环，导致淋巴液在手臂、腿、乳房或阴囊等地聚集并出现淋巴水肿；负责运输免疫细胞的淋巴功能丧失，导致反复遭受各种感染。[11]在感染、发炎与淋巴管受损下，患者的肢体会极度肿胀，周围皮肤变厚、干燥、变色，并布满疣状肿块，其中含有曲折的淋巴管环。 [11]
即使没有淋巴损害，有些患者仍可能对毛细血管内的线虫幼虫产生过敏反应，称为热带性肺部嗜酸性白血球增生。这些患者会出现夜间咳嗽、疲劳和体重下降。随着时间推移，肺部可能受损，导致限制性肺病（肺活量下降）。[12]
病因
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淋巴丝虫病是由班氏丝虫、马来丝虫、帝汶丝虫三种不同的丝虫感染导致，其中约90%患者是受班氏丝虫感染。[13]丝虫可以感染黑斑蚊、疟蚊等蚊子，再透过其叮咬以传播。
当蚊子叮咬时，丝虫幼虫落到皮肤上。它们爬进咬伤处，穿过皮下组织，并进入淋巴管。幼虫在淋巴管中生长约1年直至成年，成年雌虫体长约10公分、雄虫约5公分。[14]雌虫和雄虫交配后，雌虫开始不断产下幼丝虫。在成虫剩余5至8年的寿命里，成年雌虫每天会产下超过1万条幼丝虫。[14][6]幼丝虫通常在夜间在血液中循环。白天，它们会聚集在肺部的毛细血管中。 [14]
当蚊子叮咬受感染者时，会连同血液一起吸入微丝虫。在蚊子体内，这些幼虫穿透胃壁并移动至飞行肌肉，在那里发育10至 20天后成具有感染人类能力的成熟形式。随后，它们迁移至蚊子的口部，在蚊子下一次叮咬时被传播到新宿主，从而延续其生命周期。[14]
淋巴丝虫病本身是多种复杂因素相互作用的结果：丝虫、丝虫体内的内共生沃尔巴克氏体、宿主的免疫反应，以及各种机会性感染和并发症。成虫寄生于人体淋巴系统中，阻碍全身淋巴液的流动，导致慢性淋巴水肿。[15]
诊断
[编辑]诊断淋巴丝虫病的首选方法是透过显微镜检查血液样本，寻找体内的微丝虫。通常会采集厚血片，并使用吉姆萨染色分析。诊断者需能区分班氏丝虫与其他可能存在的寄生虫，若血样在微丝虫进入血液循环时采集，血片检测是一种简单且相当准确的诊断方法。然而，由于微丝虫仅在夜间进入血液循环，因此血液样本须在夜间采集。[16]
即使在病情晚期，也可能难以在外周血液中检测到病原体。[17]在此情况下，可透过血清抗体检测来诊断该疾病。[4] 另外，聚合酶链式反应（PCR）测试可检测极微量（1皮克）的丝虫 DNA。死亡并钙化的线虫可透过X光检测发现，而超声波检查则可侦测成虫移动时所产生的影像与声音。[18]
鉴别诊断
[编辑]淋巴丝虫病可能与非丝虫性象皮病（又称土源性象皮病）混淆，后者是一种非传染性疾病，由长期赤脚接触含碱性的刺激性黏土土壤引起。[19][20]然而，非丝虫性象皮病通常是双侧影响双腿，而淋巴丝虫病则多为单侧影响。[19]此外，非丝虫性象皮病极少影响腹股沟区域，与淋巴丝虫病不同。此外，地理分布也可作为区分依据：非丝虫性象皮病多发于高海拔、季节性降雨量大的地区，而淋巴丝虫病则较常见于低海拔、蚊虫盛行的地区。[19]
预防
[编辑]现今已证实驱虫剂和蚊帐（尤其是经过溴氰菊酯或氯菊酯等杀虫剂处理过的蚊帐）可在流行地区防止蚊虫叮咬，进而减少淋巴丝虫病传播。[21][22][23]此外，室内滞留喷洒和个人防护设控制病媒的重要措施。[6]
由于淋巴丝虫病尚无已知动物宿主，因此该疾病被认为可以完全消灭。[22]世界卫生组织正协调全球努力以根除此疾病，，其主要策略是对高风险人群进行大规模驱虫治疗（MDA，Mass Drug Administration）。具体治疗方案取决于该地区是否与其他丝虫病并存。WHO 的年度 MDA 指南如下
- 与罗阿罗阿丝虫共流行的地区：施用400 mg阿苯达唑
- 与蟠尾丝虫症共流行的国家：施用200 mcg/kg伊维菌素与400 mg阿苯达唑。
- 没有蟠尾丝虫症的国家：施用6 mg/kg乙胺嗪与400mg 阿苯达唑。
- 符合 IDA 指南、且无盘尾丝虫病的国家[24]：施用200 mcg/kg伊维菌素、6 mg/kg乙胺嗪与400 mg阿苯达唑。[6][8]
由于该寄生虫必须依赖人类宿主繁殖，对高风险人群进行连续治疗4至6年就有可能打破传播链，最终导致病原体灭绝。[22]
2011 年，斯里兰卡被WHO认证为已根除淋巴丝虫病。2017 年7月，WHO 宣布汤加已根除该病。此外，柬埔寨、中国、库克群岛、埃及、基里巴斯、马尔代夫、马绍尔群岛、纽埃、帕劳、韩国、泰国、瓦努阿图、越南及瓦利斯和富图纳群岛等国家和地区亦已根除该病。[25]WHO于2020 年设定目标，希望在 2030年前让80%的流行国家消除淋巴丝虫病。[26]
淋巴丝虫病目前尚无疫苗，2013年伊利诺伊大学医学院报告称，针对马来丝虫的小鼠测试中疫苗效力达95%。 [27]
治疗
[编辑]淋巴丝虫病的治疗方式部分取决于感染该病的地理区域，通常涉及两种或以上的驱虫药联合使用，如阿苯达唑、伊维菌素和乙胺嗪。在漠南非洲，该病通常使用阿苯达唑与伊维菌素治疗；在西太平洋地区，则使用三种药物联合治疗。阿苯达唑与乙胺嗪的组合虽然常见，但不像其他组合那样具有区域特异性。对于与罗阿罗阿丝虫病共流行的地区，则采用阿苯达唑单药治疗，并结合病媒控制措施，2022年约1120万人接受此治疗方案。[8]
沃尔巴克氏体是寄生于丝虫体内的共生细菌，为丝虫提供生存所需的营养。四环素类抗生素多西环素可杀死这些细菌，进而阻止微丝虫发育成成虫，并缩短成虫的寿命，使其在1至2年内死亡，而非原本10至14年的寿命。多西环素已被证明对治疗淋巴丝虫病有效，但其治疗限制包括：
阿苯达唑考以阻止丝虫吸收葡萄糖，使其因能量耗竭而死亡。[29]单独使用阿苯达唑的疗效不一，但与乙胺嗪联合使用时效果更佳。[30]
伊维菌素常与阿苯达唑并用，其作用机制为与寄生虫神经细胞结合，使其对氯离子通透性增加，最终导致寄生虫瘫痪死亡。然而伊维菌素只能杀死幼虫，无法杀死成虫，因此通常需与 乙胺嗪合并使用，以同时消灭幼虫和成虫。[31]
对于阴囊象皮病（scrotal elephantiasis）和鞘膜积液，手术可能有帮助。然而，手术对于四肢象皮病的治疗效果有限。[32]保持良好的卫生习惯、皮肤护理、运动和抬高受感染的肢体，可以减少或预防淋巴水肿和鞘膜积液引起的急性炎症反应。[6]
流行病学
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淋巴丝虫病发生在非洲、亚洲、中美洲、加勒比地区、南美洲以及某些位于热带和亚热带地区的太平洋岛国。由淋巴丝虫病引起的象皮病是世界上最常见的永久性残疾之一。截至2018年，全球约有5100万人感染淋巴丝虫病，至少50个国家共8.63亿人生活在需要预防性治疗以阻止感染扩散的地区。到2022年，感染人数已降至约4000万、在47个国家流行。这些改善主要归功于世界卫生组织发起的全球消除淋巴丝虫病计划。自该计划实施以来，已有7.4亿人不再需要接受预防性治疗。[6]
90%的淋巴丝虫病是由班氏丝虫引起，其余病例大多是由马来丝虫引起的，而帝汶丝虫较为罕见。班氏丝虫主要影响赤道带地区，包括非洲、尼罗河三角洲、土耳其、印度、东印度群岛、东南亚、菲律宾、太平洋岛屿和南美部分地区。由于该病需要多次蚊虫叮咬并持续数月至数年才能传播，因此透过旅游感染的风险较低。[33]班氏丝虫之病媒蚊偏爱吸食人血，人类是唯一已知的天然宿主，无已知的动物宿主。[34]淋巴丝虫病在美国极为罕见，仅在20世纪初在南卡罗来纳州报告过一起病例。[4]
在南美洲，巴西、多米尼加共和国、圭亚那和海地四国致力于控制淋巴丝虫病。[35]在拉丁美洲，该病主要由班氏丝虫传播，当地的主要媒介蚊为库蚊属。[36]为了应对该病的迅速发展，该地区推行了大规模药物投放（MDA）计划，该计划已导致对药物治疗需求减少67%。[35]
巴西应对该病的方法包括以MDA计划向受影响最严重的社区提供乙胺嗪药物，并提供术后护理，例如教导家属如何护理患者、帮助患者寻找工作以及提供社会支援网络，以帮助患者重新融入社会。[37]
多米尼加共和国从2002年到2007年每年施行5轮DEC药物治疗，之后又进行了3轮MDA。[38]
圭亚那在2003至2007年期间使用DEC强化盐来控制该病，并从2014年起改用MDA与DEC药物相结合，以提高患者教育和治疗的可及性。[38]
海地则在2002年开始使用DEC药物，到2012年已达到全国范围覆盖，至2014年已有约20个社区不再需要MDA。
在淋巴丝虫病流行的社区中，多达10%的女性会出现肢体肿胀，50%的男性会出现生殖器毁损。[39]
历史
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有证据显示淋巴丝虫病的病例可追溯至4000年前。[40]古印度的《梨俱吠陀》约在公元前1500年至1200年成书，当中可能提及了象皮病。《梨俱吠陀》第七卷的第五十首赞歌向神祇密多罗（Mitra）、伐楼那和阿耆尼祈求保护，避免受到“内部滋生并肿胀的事物”侵害。诗歌的作者恳求诸神不要让“虫”伤害他的脚，并描述该疾病会导致脚踝和膝盖出现肿块。[41]古埃及（公元前 2000 年）和西非诺克文化（公元前 500 年）的文物中，也显示了可能的象皮病症状。最早明确记载该疾病的文献出现在古希腊，当时学者将淋巴丝虫病与痳疯病区分开，将痳疯病称为“希腊象皮病”（elephantiasis graecorum），而将淋巴丝虫病称为“阿拉伯象皮病”（elephantiasis arabum）。[40]
关于该病症状的首次记录出现在 16 世纪，当时荷兰探险家扬·哈伊根·范林斯霍滕在探索果阿时纪录到该病。随后的探险家在亚洲和非洲地区也记录了类似的症状，但对该病的真正理解直到几个世纪后才逐渐建立。[来源请求]
该病的致病原首次于19世纪晚期被识别。[42]1866 年，提摩西·路易斯在尚·尼古拉斯·德·马尔奎和奥托·亨利·武歇雷的研究基础上，确认微丝虫与象皮病之间的关联，为后续研究奠定基础。1876年，约瑟夫·班克罗夫特发现了丝虫成虫[43]。隔年，万巴德提出了该病与节肢动物传播的关联，并证实蚊子体内含有该病原体。然而，曼森当时误认该病是透过接触蚊虫产卵的水体传播的。[44]1900 年，乔治·卡迈克·洛确认了真正的传播方式，发现蚊子口器内存在丝虫，从而确定其透过蚊虫叮咬传播的机制。[40]
| “ | 马拉巴尔地区许多人，包括奈尔和婆罗门及其妻子，甚至总人口的四分之一或五分之一，包括最底层的族群，都患有双腿严重肿胀的疾病，这是一种可怕的景象。他们说这是因为他们经常涉水，而这片土地本身就十分潮湿。当地语言称这种病为“pericaes”，这种肿胀从膝盖以下蔓延，但患者不会感到疼痛，也不会特别在意这种疾病。 | ” |
| ——托梅·皮雷斯，东方志1512–1515.[45] | ||
研究方向
[编辑]伊利诺伊大学芝加哥分校的研究人员开发出预防淋巴丝虫病的新型疫苗。该疫苗已被证明能在淋巴丝虫病感染的小鼠引发强烈的保护性免疫反应。这种疫苗引发的免疫反应已被证明可以在小鼠模型中预防班氏丝虫和马来丝虫感染，并且可能对人类有用。[46]
2007年9月20日，遗传学家发表了首篇马来丝虫的完整基因组草稿。[47]该计划于1994年启动，到2000年时已确定其80%基因组。确定其基因可能有助于药物研发和疫苗。 [48]
兽类疾病
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书籍
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- Hotez PJ. 4. Elephantiasis: Lymphatic filariasis, endemic nonfilarial elephantiasis (podoconiosis), and dracunculiasis (Guinea worm) 3. John Wiley & Sons. 2022. ISBN 9781683673897.
- Lourens GB, Ferrell DK. Lymphatic Filariasis. Nurs Clin North Am. June 2019, 54 (2): 181–192. PMID 31027660. doi:10.1016/j.cnur.2019.02.007.
