孤儿药
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孤儿药（英语：orphan drug）是一种药品，用于治疗疾病，因为患者为数不多，如果没有政府出面协助的话，生产这类药品就不可能获利。受到治疗的病症被称为孤儿疾病（请参考罕见病中的英文部分#Relationship to orphan diseases）。
把某些疾病，以及治疗这些疾病的药品归类为“孤儿型”，是许多国家的公共政策问题。就医学研究所需庞大经济资源的本质，若是没政府的协助，这些药品就没有机会产生原本可能实现的突破。[1]
在美国和欧盟，孤儿药较易取得上市许可。此外还可能另外提供经济激励措施，例如市场独占期间得以延长，让药厂拥有较长的独家销售这种药品的权利。所有这些措施都是为鼓励药品开发，少了这类利润动机，将少有药厂愿意把预算和人员分配到这类的研究之上。[2][3]
定义
[编辑]根据美国食品药品监督管理局(FDA)，孤儿药被定义为“用于治疗、预防、或诊断罕见疾病或症状的药品，而受到这类特定疾病或症状影响的美国人少于200,000人”（约相当每10,000人中大约有6例）“或是符合法案中成本回收规定的药品。”[4][5]在欧盟，欧洲药品管理局(EMA)的定义是，如果药品是用于诊断、预防、或治疗危及生命，或是慢性且会导致身体严重衰弱的疾病，影响所及在每10,000人中最多5人，这种药品即为“孤儿药”。[6]EMA还将如果缺乏激励措施，药厂因开发及销售却无法产生足够的利益，而不愿投资者，认定为孤儿药 。[6]截至2017年，FDA和EMA并没正式将两者的孤儿药管理计划整合。[6]
全球统计
[编辑]截至2014年，上市的孤儿药已有281种，而在临床试验中的有400多种。超过60%的是生物制药。美国在全球此类药品的开发中占主导的地位，在临床试验中的占300多种，紧接在后的是欧洲。在所有临床试验中的孤儿药，属于癌症治疗的超过30%.[7]
对投资、销售、和利润的影响
[编辑]传媒集团汤森路透在2012年刊出的《孤儿药的经济力量》[8]一文中指出，投资在孤儿药的研发有所增加，部分原因是美国1983年孤儿药法案(ODA)的通过，以及在世界其他地区由“高调的慈善资金”推动类似的法案所导致。[9][10]
根据同行评审的科学期刊《今日药物发现》，在2001年至2011年之间，是“孤儿药就年均获得初步核准（orphan designation，有时也称为orphan status）[11]以及正式核准上市方面最兴盛的时期”。[10]:660孤儿药的复合年增长率(CAGR)达到“令人惊异的25.8%，相较之下，非孤儿药对照组的类似增长仅为20.1%”。[9]:6到2012年，美国孤儿药市场销售金额为6.37亿美元，相较之下，非孤儿药对照组的金额为6.38 亿美元。[9]
迄2012年，
孤儿药的创造营收潜力与非孤儿药一样巨大，但罕见病的患者人数要少甚多。此外，我们认为，在把驱动因素（包括政府财务激励、较小的临床试验规模、较短的临床试验时间、和较高的核准率）全部列入考虑时，孤儿药具有更高的创造盈利能力。
——Laura Gaze[12]，及Jennifer Breen《孤儿药的经济力量》作者
根据一份发表在2014年的报告，基于多种原因，孤儿药市场会更为有利可图。因为试验规模小，这种药品的临床试验成本会远低于其他药品。小型临床试验和竞争不多，让孤儿药在监管审查中具备优势.[2]
税收优惠把开发成本降低。孤儿药在平均每位患者的收费是“非孤儿药的六倍，明白点出这种药品的定价能力”。患者在孤儿药的人均支出很高，加上广泛的公共补贴，总支出更会增加。[2]
由研究咨询机构EvaluatePhama[13]发表的“2014年孤儿药报告”指出，孤儿药销的售额金额占所有处方药销售额的占比一直快速增长。报告预计此类药品到2020年的销售额将达到1,760亿美元。[2]孤儿疾病患者在各式疾病患者群中所占的人数最少，但平均每名患者的花费却最大，而且随着越来越多的罕见病患者有获得补贴的资格（例如通过“患者保护与平价医疗法案”），预计费用还会增加。[2]
立法
[编辑]孤儿药所遵循的监管开发路径，通常与其他药品相同（均着重在药物代谢动力学、药物效应动力学、有效剂量、稳定性、安全性、和有效性）。但为维持发展动力，会把一些可由数字显现的负担减轻。例如，孤儿药法规会允许，如果患患者实际数目少于1,000名，则无需在第三期的临床试验中做1,000名患者的试验。
政府提供开发孤儿药的干预措施有几种形式：
有项在2015年的研究，针对“34家加拿大主要的利益相关者，包括药物监管机构、资金提供者、科学家、政策专家、制药产业代表、和患者倡议团体”进行调查，以发掘药厂对孤儿药等的“利基市场”增长兴趣的背后因素。[14]
美国
[编辑]美国的ODA是在美国罕见疾病组织，以及许多其他组织的游说下，在1983年1月通过，[15]法案的目的在鼓励药厂开发针对小型疾病市场的药品.[16]根据法案，如果药品、疫苗、和诊断试剂是为影响不到200,000名美国公民的疾病提供治疗，就有成为孤儿药的资格。孤儿药开发商有资格获得由FDA管理，为期7年的孤儿药独占销售权（Orphan Drug Exclusivity，ODE），“最高达研发成本50%的所得税减免、研发补助金、免除FDA相关费用、咨询协助[10]:660、以及可能获得临床试验的税收优惠。[16]
在美国，孤儿药初步核准表示申请药厂有资格获得某些福利，但并不表示这药品是安全、有效、或是合法的。 《美国2002年罕见病法案》通过。以修订《公共卫生服务法》，设立罕见病办公室。法案还增加经费，为罕见病患者开发治疗方式。[17]
欧盟
[编辑]欧盟在2000年颁布类似立法（Regulation(EC) No 141/2000），将用于治疗罕见疾病的药品称为“孤儿药（orphan medicinal products）”。欧盟对孤儿病症的定义比美国更宽广，因为它还涵盖一些主要是存在发展中国家中的某些热带疾病。[18]欧盟委员会在药品经批准后，给予在欧盟为期10年的独占销售权。[19]欧盟的孤儿药由EMA所属的孤儿药品委员会管理。
FDA和EMA在2007年底协议，对于孤儿药，药厂对两个机构使用相同的申请程序，以求简化，但FDA和EMA仍维持各自独立的核准程序。[20]
其他国家
[编辑]日本、新加坡、和澳大利亚三个国家已有立法，提供补贴以及其他激励措施，以鼓励开发治疗孤儿疾病的药品[21]。
中华民国罕见疾病及药物审议会负责审议罕见疾病药物(孤儿药)之查验登记。[22] 根据该审议会公告，疾病盛行率万分之一以下，该疾病可归属于罕见疾病，用于诊疗的药物即属于孤儿药。[23]
新药数量
[编辑]在ODA和欧盟的立法之下，已有许多孤儿药被开发成功，包括治疗神经胶质瘤、多发性骨髓瘤、肿囊性纤维化、苯丙酮尿症、蛇毒中毒、和特发性血小板减少性紫癜的药品。[24]
医学杂志制药主管（Pharmaceutical Executive）[25]认为，“几乎每个人都认为ODA是个成功的法案”。[1]
在美国国会通过ODA之前，美国被批准专门用于治疗孤儿疾病的药品只有38种[1]。而从1983年1月到2004年6月之间，获得上市许可的孤儿药有249种，而获得不同的孤儿药初步核准的有1,129种，在1983年之前的10年中，获得初步核准的不到10种。从1983年到2010年5月，FDA核准353种孤儿药药物，同时给予2,116种化合物的孤儿药初步核准。截至2010年，政府给予初步核准的7,000种孤儿中，已有的200种已被核准用于治疗。[1]
有批评者质疑ODA这个法案是否为导致孤儿药增加的真正原因，声称许多新药是用于治疗已被研究过的疾病，无论立法与否都会有这类药品的开发，也质疑是否ODA真的刺激这类不见得能产生利润的药品的生产；这项法案也因让一些药厂从市场规模小，但售价高的药品中赚取巨额利润，而受到批评。[16]
虽然EMA授予其核准的孤儿药可进入所有欧盟会员国，而实际上只有当特定成员国的医疗系统愿意接受特定药品的费用报销时，它们才会进入。例如在2008年，荷兰有44种孤儿药上市、比利时有35种、瑞典有28种，而在2007年，法国有35种，意大利有23种。[26]
虽然艾滋病从技术上讲不是孤儿疾病，但这类治疗的研究和开发与ODA有密切关联。在艾滋病开始流行初期，由于缺乏对这种疾病的有效治疗，相关的药品开发通常被认为不具商业基础。这鼓励FDA运用ODA来协助强化在这领域的研究，到1995年，FDA批准的19种治疗艾滋病的药物中，有13种取得孤儿药初步核准，其中10种获准销售。加入原有的70种已有初步核准的孤儿药，以用于治疗与艾滋病相关的疾病。[27]
孤儿药治疗的疾病案例
[编辑]肿囊性纤维化
[编辑]在1980年代，罹患囊肿性纤维化的人很少能活过10岁出头。经由ODA协助而开发出的药品如 阿法链道酶（商品名Pulmozyme） 和妥布霉素，把治疗产生革命性改变，大幅改善患者的生活品质和延长预期寿命。现在这类患者通常活到三十多岁，有些则活到五十多岁。[17]
家族性高胆固醇血症
[编辑]有两位研究人员因为在家族性高胆固醇血症（导致胆固醇水准大幅快速升高）方面的研究，而在1985年获颁诺贝尔生理学或医学奖。他们的工作导致他汀类药物的开发，这类药品现通常用于治疗有高胆固醇状况的人。[21]
威尔森氏病
[编辑]青霉胺被开发，用于治疗罕见的遗传性疾病-威尔森氏症，这种症状可导致体内铜的积累而产生致命性的结果。后来这种药品被发现可有效治疗关节炎。[21]目前正研究利用四硫代钼酸胆碱来治疗威尔森氏症。
PLA2G6相关神经退化性疾病
[编辑]FDA在2017年授予RT001（用于治疗PLA2G6相关神经变性 (第一型脑内铁沉积性神经系统退化症（Neurodegeneration with brain iron accumulation）)）孤儿药的初步核准。[28]
转甲状腺素蛋白相关的遗传性淀粉样变
[编辑]因为Patisiran (商品名Onpattro)涉及RNA疗法的新型机制，可阻止异常形式的转甲状腺素蛋白产生，而获得FDA孤儿药初步核准和突破性疗法初步核准。 Patisiran于2018年正式获得FDA核准上市[29]，Patisiran的RNA固体脂质纳米粒给药系统后来也被辉瑞新冠肺炎疫苗和默德纳新冠肺炎疫苗所采用。
推动，以及研究中心
[编辑]明尼苏达大学药学院的孤儿药物研究中心对于缺乏内部专业知识和资源的小公司，提供在药物合成、配方、药物计量学和生物分析的协助。[30]位于加利福尼亚州克莱蒙特的凯克研究所，其罕见疾病中心(CRDT)则提供协助，为有潜力但发展停滞的孤儿药，找出并解决它们在商业化过程中所碰到的障碍（如配方及生物加工的问题）。[30]
已有许多代表罹患罕见疾病（特别是儿童罹患的罕见疾病）患者的倡导团体成立，例如美国罕见疾病组织、全球治疗基因缺陷计划、儿童罕见病网络（Children's Rare Disease Network）、血清β脂蛋白缺乏症合作基金会（Abetalipoproteinemia Collaboration Foundation）、Zellweger婴儿支持网络（Zellweger Baby Support Network）、以及Friedreich共济失调研究联盟（Friedreich's Ataxia Research Alliance）。[1]
成本
[编辑]根据EvaluatePharma在2015年所做的报告，孤儿药经济学与整个医药市场经济学发展类似，但其间有几项重大差异。[31]根据定义，孤儿药的市场规模很小，虽然使用者数目甚小，但所需的研发成本与非孤儿药非常相似。生产商声称，基于这种原因，他们必须为药品收取极高的费用，有时每年金额高达700,000 美元（例如诺西那生钠，商品名Spinraza，Biogen公司产品），FDA于2016年12月将其核准用于治疗脊髓性肌萎缩症[32]），给保险公司和患者带来甚大压力。一项对美国在1990年至2000年间得到核准的12种孤儿药所做的分析估计，于营销独占权过期之后，平均价格会下降50%，降价幅度从14%到95%之间。[33]
各国政府已透过补贴和其他形式的财务援助，来降低药厂高昂的药品研发成本。其中帮助最大的是税收减免，可达研发成本的50% [34]药厂还能够透过较小的患者群，做较小规模的临床试验而降低成本。这些规模较小的临床试验还能让孤儿药更快进入市场。孤儿药获得FDA批准的平均时间为10个月，而非孤儿药则需13个月。这情况在抗癌药物市场更如此，在2011年所做的一项研究发现，在2004年至2010年间，孤儿药品试验比非孤儿药物的临床试验规模小，且随机性较低，但仍有较高的FDA核准率，同期间有15种癌症孤儿药获得核准，而非孤儿药只有12种获得核准[35]行业分析师和学术研究人员在2015年达到的一致看法是孤儿药（其中如艾库组单抗，商品名有Soliris，中文名称之一为舒立瑞）所收取的天价与研发和制造成本无关。它们的价格任由药厂自行决定，远比比传统药品更有利可图。[36]
加拿大Sachdev Sidhu博士/教授[37]在2015年说：
是因为运用公共资源而对疾病的分子基础有所了解，也是运用公共资源来开发生产抗体的技术，最后却是由私人药厂亚力兄制药来决定药品的价格。
公共资金
[编辑]评审标准
[编辑]到2007年，国际上对于透过公共经费补助开发的孤儿药，所使用的经济评估方法（例如增量成本效益比），变得更为成熟[38]。在做成本效用分析的时候经常会用到质量调整寿命年（QALY），以计算与特定医疗处置措施得到的节省与QALY做比较。[39][40]例如在2008年，英国英格兰和威尔士的国家卓越医疗卫生研究所(NICE) 所设定的门槛（阀值）为每个QALY价值为20,000-30,000英镑。[41]到2005年，人们对孤儿药采用经济评估的做法表达质疑。[42]
到2008年，大多数受到评估的孤儿药成本效益阈值“远超过可接受的水平，并且无法按照常规标准来做报销”[41]早在2005年的一份报告，Christopher McCabe等作者。认为[43][44]稀有药物不该有溢价，孤儿药一般应受像其他药物一样的对待。[43][44]而另外一篇报告，德拉蒙德等人[42]认为卫生技术的社会价值，也应与增量成本效益比同时包括在评估之内。
潜在滥用可能
[编辑]
政府提供给药厂生产孤儿药的重大激励给予人们一种印象 - 会导致把财务支持近似滥用的可能。[45]因为药品可用于治疗多种疾病，药品可作为孤儿药提出申请以取得财政补助，然后再将药品推广到更大的患者群体使用，达到增加公司净利率的目的。例如阿斯利康制药用于治疗高胆固醇药物瑞舒伐他汀（商品名Crestor），当初申请是用于治疗罕见的家族性高胆固醇血症。等获得孤儿药的初步核准之后即取得税收减免等优惠，药厂再向FDA提出申请，并取得核准用以治疗罹患糖尿病患者的胆固醇症状。[21]
NICE
[编辑]英国的NICE愿意为每增加一个QALY而支付100,000至300,000英镑，用以治疗“非常罕见的疾病”。相较之下，使用非孤儿药的成本则低于20,000 英镑。[46]
2015年，NICE与“患者团体、英国卫生部、企业、学术团体、慈善机构、和研究人员”就评估药品和其他技术的事务进行磋商。有人呼吁对新的技术该做更多的研究，包含有：[47]
药物的研发模式、制药产业和患者群体对于产业与政府营运的国民健保系统两者之间如何分担风险和回报的期望、以及启用昂贵的新型治疗法的安排。
——NICE，2014年
参见
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外部链接
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- EVENT: DIA/FDA Orphan Drug Designation Workshop November 2010 （页面存档备份，存于互联网档案馆）
- European Commission - The Orphan drugs strategy （页面存档备份，存于互联网档案馆）
- List of European Orphan Drugs
- USA Food and Drug Administration: The Orphan Drug Act (as amended) （页面存档备份，存于互联网档案馆）
- US FDA List of Orphan Designations and Approvals （页面存档备份，存于互联网档案馆）
