精神障碍诊断与统计手册

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Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
DSM-5-TR封面
中文名	精神障碍诊断与统计手册
作者	美国精神医学学会
发行信息
出版时间	2013年5月18日
规范控制
OCLC	932209802

《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM，台湾译《精神疾病诊断与统计手册》）由美国精神医学学会出版，是一本在美国与其他国家中最常使用来诊断精神疾病的指导手册。

DSM与国际通用的《国际疾病分类》（ICD, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems）是相同步的，ICD是国际间经常使用的另一个选择，两者比较起来，DSM较为精确，而DSM-I是ICD-6的变型体。DSM与ICD都假设了许多医学概念以及词汇，且皆述及存在有明确的障碍（英语：disorder），而且这些违常可藉一些“诊断准则”而被诊断出来；不同的是，过去ICD系统较著重于疾病描述而非诊断准则，而DSM则强调诊断准则以及互斥性原则。美国医学会不满ICD-9的诊断含糊性，因而将ICD-9改编成ICD-9-CM（Clinical Modified，临床修饰版）以应用于DSM系统上，直到1992年ICD-10出版后其诊断准则及内容力求与DSM-IV内容相符。不过DSM-IV其争议为某些疾病分类系统的实用性︰如某些障碍是否有必要“勉强”独立分类出来、以及诊断方式︰如该使用“诊断类别”（英语：categorical）或“诊断向度”（英语：dimensional）遭受某些精神健康专家及其他人的质疑。对此，美国精神医学会于DSM-IV绪论说明将某些障碍分类出来可以刺激其障碍研究性、而在诊断方式上使用“类别法”可以较明确让精神障碍互斥而非造成重叠诊断的后果，不过在第五轴诊断（Axis-V）的“整体评估功能量表”（Global Assessment of Function Scale，GAF）则采用“向度法”。

为了补足DSM以及ICD系统以及其它诊断系统如国际损伤、功能及障碍分类系统（International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps，简称ICIDH/ICIDH-II）只偏向于疾病诊断而无法对疾病如精神障碍及生理疾病进行整体功能评估，因而1999年在美国召开《国际健康功能与身心障碍分类系统》（International Classification of Functioning, Disability and Health，简称ICF）会议，而2002年又于澳洲召开ICF世界会议，而此后时常召开会议并邀请各卫生、社工、心理等相关专业人员进行编制，截至2013年为止仍尚在编辑中。而台湾则是第一个开始使用ICF进行精神障碍以及其它生理疾病需求评估的地区；而DSM-5则是参考ICF架构编制而成。

自从出版以来，DSM历经五次改版（II、III、III-R、IV、IV-TR）。DSM-5已于2013年5月18日在美国出版，此本书的特点在于参考ICF架构之功能评估而不仅仅是诊断疾病，对某些精神疾病疾病提高其“诊断特异性”标准（也就是诊断准严格要求排除真正没有精神疾病的人）且降低其“诊断敏感性”（亦即某些可能有精神障碍前驱症状不再被确诊为“障碍”），除此之外DSM-5尝试使用孤独症光谱系统，障碍将不再只是“类别分类”。

DSM-IV-TR警告道，由于DSM专为精神健康专家而设，所以若被缺乏临床训练的人们使用，则有可能会导致对其内容的不适当应用。DSM的编辑们建议一般大众应在只为取得资讯的情况下参阅DSM，而不要妄作诊断，而且，可能有精神违常的人们应转向精神病学的咨询或治疗。除此之外，DSM系统亦说明此本书不做为司法诊断用，然而却可以做为精神科医师或临床心理师对于罪犯出庭接受法院讯问时供做资料参考之一部分。最后，对于某些术语DSM-IV-TR仍强调使用“患者”（如酒瘾患者，代表该病人并不愿意自发性地罹患酒瘾）而非“酒瘾者”（代表该病人本身就喜欢酒精成瘾）。

发展

根据DSM-IV/DSM-IV-TR序言，DSM之所以被发展出来，一开始是由于美国二战后退伍军人综合征在门诊上的表现，因而提供更多客观的词汇给精神病学研究，而将ICD-6改编为DSM-I。在DSM出版之前，精神病学家之间的沟通并不统一，尤其是在不同的国家之间，因此建立特定判准亦是为试图使有关精神健康的研究更为容易。然而多轴系统的设立直到DSM-III才发展出来，以因应产生对于病患之更完整的图像，而不仅仅是简单的诊断。

根据DSM-IV/DSM-IV-TR序言，DSM-I的出现时字词充满“反应行为”（reaction），且理论根据为Adolf Meyer所主张的“精神障碍即患者人格对于心理、社会、及生物因素的反应”。而DSM-II则修饰精神障碍的描述以及增加精神障碍的诊断，然而“反应行为”观点却仍保留着。直到1980年DSM-III出版后试图以客观、中立的方式而摆脱各种病因学的理论与说法，而只着重于描述精神障碍的症状；因此，DSM的内容并没有反应关于心理病理学（psychopathology）的议题的所有意见、比如情绪困境（emotional distress）及社会功能（social functioning）。而且关于那些诊断准则与分类，也没有完全客观的、生物可验证性（verifiable）。如Peterson在其著作“变态心理学”（Abnormal Psychology）中引述Alloy（1989）的观点，认为精神疾病的分类应该按照病源来分类，而不是将抑郁症全部分在一科而不管病源为何，Peterson又引用Vaillant（1984）的观点，认为就像把一堆喉咙痛症状全凑在一起而不管是感冒还是喉咙炎，不是很可笑吗？对此，DSM-IV以及TR版本不断强调病因学的问题容易牵涉到诠释权、研究方法以及诊断类别的广泛性错综问题。而这些诊断准则以及它们被临床医师应用的方式在某种程度上又会随着文化差异影响，且必须周期性地被修改以反映当代的社会地景（social landscape）。又“精神违常”的观点常随着时间而改变，例如在1973年的精神病学表决之前，同性恋被列在DSM中，当作可诊断的精神疾病，直到因应社会运动以及人们对于同性恋观念逐渐改变才去污名化。

从DSM-IV的发展开始，先回顾过去的文献资料，然而由于许多文献不是过期的观念、就是资料不足，故文献回顾的作用并不大。而DSM-IV工作小组则又系统性地检验各理论以及其它实验室数据，而若有大量数据显示诊断准需变更，则诊断准则的陈述又比DSM过去版本更为简洁；然而被认为是“应该删除的障碍”却发现过去文献具有相当高的信度（reliability）者则列在DSM-IV准则之相关议题、或列入附录中做为以后研究之参考（如女性经前不悦症）。除此之外，在过往DSM-III-R版无法诊断或未注明之障碍经由重新重新调查后，若是已被ICD-10纳入者则优先纳入考虑DSM-IV，次之则是有最新大量的研究数据显示其一致性高者、最后才将DSM-III-R版本无法诊断的障碍列入DSM-IV之“其它未注明之障碍”以做为后续研究用。最后进行田野试用，分别在不同国家、社会文化背景进行调查，直到确认该诊断准在不同背景具有一致性便正式纳入DSM-IV正式版本。DSM-IV-TR则又修改一些诊断实用性遭质疑的障碍：如急性压力综合征（Acute Stress Disorder,简称ASD）及创伤后应激障碍候群（Post-traumatic Stress Disorder，简称PTSD），在DSM-IV仅在于ASD事发后三个月便可改诊断为PTSD，而在TR版则于ASD上又增加“三个月内必须出现解离性行为”以便跟PTSD“或重复出现解离性行为”区别开来。

简史

• 第一版（简称为DSM-I）于1952年出版 ，为因应退伍军人综合征而将ICD-6改编而成。当中列有60种不同的精神疾病。

• DSM-II于1968年出版。

以上这两版大量受到心理动力学方法的影响，因而时常出现精神分析学派的术语。在这两版中所谓正常与非正常之间并没有一个准确的区别，且没有诊断准则（Criteria）而是使用描述性语句，所有的精神疾病都被视为一种对环境事件的反应，故精神疾病存在于一整个行为连续光谱之上。因此，每个人多多少少都有非正常的部分。那些不正常部分越严重的人，在功能运作上就拥有越多的困难。

前面几版的DSM对精神病与精神官能症作了一个区分。精神病是一种严重的精神疾病，其特色为与现实脱离。精神病通常会有幻觉、妄想与非逻辑性思考。精神官能症是一种比较轻微的精神疾病，其特色为将现实扭曲，但并没有完全与现实脱离。精神官能症通常会有焦躁与抑郁。

• 第三版（简称为DSM-III）于1980年出版，放弃了心理动力学观点，改而使用一套较中立客观的医疗模式为主要诊断方法，使正常与不正常之间有了一个明确的区分。DSM变成了一个“非理论性”的手册，而它不探讨精神疾病的成因。

1980年版出版DSM-III后，传统的对精神官能症/神经症和精神病的划分就被取消了。精神官能症（neurotic disorders）或称为神经症，最初指相对较为普通的心理问题，个体没有脑异常的迹象，没有表现出广泛的非理性思维，没有违反基本的规范，但体验到主观的痛苦或自我挫败的模式或不适当的应对策略。精神病性（psychotic disorders）或精神病，被认为在性质和严重程度上有别于神经性障碍，精神病患者的行为非常显著地偏移了社会规范，还伴有深度的理性思维和一般情感过程的混乱。然而删除了理论根据后，一些心理学家则批评DSM系统只是一堆医学术语而没有医学“根据”。

• 第三版的修订版（简称为DSM-III-R）于1987年出版。

• 第四版（简称为DSM-IV）于1994年出版，包括297种障碍。

• DSM-IV的修订版（简称为DSM-IV-TR修订版），于2000年出版。

• 第五版（简称为DSM-5）原本计划2010年就出版，然而在诊断准则不断进行修订，直到2012年12月才将资料修订完毕。而美国精神医学会于2013年5月18日终于正式公布DSM-5版本。DSM-5已删除五轴诊断，并且注明各种病因学已供跨领域人员研究及使用。
• DSM-5的修订版（简称DSM-5-TR）于2022年3月出版，更新了诊断标准和ICD-10-CM代码。其中描述了一种新疾病：长期悲伤障碍。也发布了用来标记和监测自杀行为的新代码，让任何学科的临床医生无需其他诊断就可以运用。DSM-5-TR更全面更新了手册介绍和使用说明，可指导读者如何使用手册并替重要术语提供脉络说明。诊断标准和症状陈述的更动有：孤独症谱系、第一型双相障碍、第二型双相障碍、DSM-5替代版模型（人格障碍或短期轻度双相障碍发作）等等。内文修订处还有：智能障碍、妄想障碍、分裂性情绪失调症、急性压力综合征、身心性疾病等等。

DSM-IV-TR版本系统

DSM-IV的修订版（简称为DSM-IV-TR修订版），于2000年出版。

五轴式诊断系统

DSM在第四修订版中将精神病学的诊断系统化为五个轴向：

• 第一轴：临床障碍（指精神或心理障碍），可能为临床关注焦点、以及患者因精神障碍而表现出显著的痛苦而主动求医之现象，用来报告各种障碍或状况，唯人格障碍及智能不足除外。常见的第一轴违常包括抑郁、焦虑、双相障碍、过动症、与精神分裂(2014年后改为精神分裂症)。
• 第二轴：人格障碍及智能不足。常见的第二轴违常包括边缘型人格异常、分裂型人格异常、反社会型人格异常、自恋型人格异常，以及心智迟缓智能障碍。
• 第三轴：纪录了一般医学状况，能以许多方式与精神障碍产生相关性。例如：甲状腺机能亢进、中风、脑创伤而可能导致精神异常。
• 第四轴：用以纪录现行患者的心理社会及环境问题。通常诊断纪录为简洁扼要描述现行患者遇到的问题，如“人际关系不良”、“长期失业”等简单描述即可。
• 第五轴：对社会功能之整体评估。使用的工具为GAF（Global Assessment of Functioning Scale），由1到100分。患者于GAF量表中若分数低于50分则称“住院指数”，代表患者精神状况已严重到需强制住院或强制矫治；若低于20分，则被诊断为“监狱指数”或“自杀指数”，代表患者有严重地违反社会行为而必须坐牢、或已经严重到会产生自杀且无法照顾自己的现象；若指数为0分，则通常意味着该患者为游民、或是找不到家属的患者。以下为GAF评估切断点︰

• 100—91 广泛范围的活动功能都极好，“看来”从未有什么生活问题，因为拥有许多良好特质而为他人乐于亲近，没有症状。
• 90—81 无或极少症状（如考试前轻微焦虑），各方面功能良好，对生活大致还算良好，不会因为日常问题或担忧事务而造成困扰（如偶尔与家庭成员争吵。）
• 80—71 可预期式对压力源产生的情绪反应（如在家庭争执后难以专心），有些轻微的社会或职业功能损害（如执勤时有些恍惚）。
• 70—61 已有轻微症状（如失眠及心情低落），并且造成社会或职业功能的些许损害（如偶尔开始有偷窃、或是旷职逃学等），但大致功能还算良好。
• 60—51 中等的症状（如平板的情感及说话绕圈子，偶尔有惊恐发作），或在社会、职业功能中有中度困难（如朋友少、与同侪团体时常争吵）。
• 50—41 从以下指数称为“住院指数”，代表症状严重需住院或强制矫治（如自杀意念、严重强迫性仪式行为、时常偷窃）或在社会、职业中有一严重损害（无朋友、不能维持一职业）。
• 40—31 已造成现实测试有些伤害（说话开始不合逻辑、难了解及不对题）或在工作领域、社会功能中造成严重损害（无法工作、忽视家庭、逃避人群、会殴打家庭成员）。
• 30—21 行为受妄想或幻觉相当影响，或沟通或判断力严重损害（有时言语语无伦次、行为整体而言不合时宜、专注于自杀念头）或几乎所有领域功能丧失（整日呆在床上，无家庭或无朋友）。
• 20—11 从此指数以下称为“监狱指数”，有些伤害自己或他人的危险（如无明确死亡期待的自杀念头、时常暴力、躁狂式兴奋）有时不能维持个人最低卫生（如乱涂粪便）或沟通总体损害（大多数以语无伦次或沉没不语）。
• 10—1 有严重伤害自己或他人的危险（一再出现暴力）以及个人完全无法维持最低卫生，或明确期待死亡的严重自杀念头。
• 0 资讯不足。通常得到该分数最主要为流浪汉或是无法联系家属之病患。

由于GAF指数只是评断其严重性而非评估其整体功能性，因而其意义性遭受质疑，故DSM-5不再使用GAF指数。DSM的内容被一群旨在创造一组可重复且有意义的诊断的专家决定。虽然此些命名原先的目标是强化研究以增进诊疗，这些命名如今广泛地被临床医师及保险公司采用。

DSM-IV-TR 分类

DSM-IV-TR将精神障碍分成以下17类：

• 通常初诊断于婴儿期、儿童期或青春期的障碍（Disorders usually first diagnosed in infancy, childhood, or adolescence）
• 谵妄、痴呆、失忆性病症及其他认知能力有关的障碍（Delirium, Dementia, and Amnestic and other Cognitive Disorders）
• 一般性医学状况造成的精神障碍（Mental disorders due to a general medical condition not elsewhere classified）
• 药物有关的障碍（Substance-related disorders）
• 精神分裂及其他精神性障碍（Schizophrenia and other psychotic disorders）
• 情绪性障碍（Mood disorders）
• 焦虑性障碍（Anxiety disorders）
• 身体型障碍（Somatoform disorders）
• 做作性障碍（Factitious disorder）
• 解离性人格障碍（Dissociative disorders）
• 性及性别认同障碍（Sexual and gender identity disorder）
• 饮食性障碍（Eating disorder）
• 睡眠障碍（Sleep disorders）
• 尚未分类之冲动控制障碍（Impulse-control disorders not elsewhere classified）
• 适应性障碍（Adjustment disorders）
• 人格障碍（Personality disorders）
• 其他需要临床判断的精神障碍 （Other conditions that may be a focus of clinical attention）

限制

DSM系统过去太过依赖“类别诊断”（categorical），而导致很难建构出患者整体特质，甚至可能得到的是一堆共病性之重复诊断，因而如何替补DSM的类别诊断之缺陷时常被探讨，如发展出DSM-IV之结构式诊断晤谈量表（Structured Clinical Interview for DSM Disorders，简称SCID）以通过封闭性结构化晤谈导向进行更精确的诊断。除此之外，许多从DSM衍申出来之心理病理学之量表如明尼苏达多重人格量表（Minnesota Multiphasic Personality Inventory，简称MMPI）、贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，简称BDI）亦尝试建构出患者的人格特质。而尝试和DSM进行互补之诊断及评估系统也被探讨出来，如David B. Peterson（2010）便针对DSM以及ICF的互补性提出探讨。

过去也有“电脑人工诊断”的探讨，亦即使用电脑协助更精确地确诊或是排除精神障碍，然而考量生活情境上电脑的诊断正确率未必比人工更好，除非有一个更好的构念效度可以提供电脑足够的资讯做判断，然而有可能的是病患因为共病性的因素而得到比人工更多的诊断。

批评

参见：DSM的骗局

自从DSM-III的多轴向系统发展以来，在于序言中不断地提及“特异性”（specify），并且强调互斥原则，然而许多疾病往往是共病性的。台湾精神科教授沈武典在其著作《临床精神药物学》多次改版中不断强调抑郁症以及焦虑障碍是不可分开的，尤其随着精神药物学的实证研究，发现大部分的抗抑郁剂从早期三环抗抑郁剂、选择性5-羟色胺再吸收抑制剂、甚至最新抗精神病剂如Aripiprazole等药物研究发现上述抗抑郁症药物都有抗焦虑效果，而往往抑郁症的前驱症状也是呈现焦虑障碍状的表现。某些过多的分类可以通过相同的心理治疗或是药物治疗而达到治愈效果，使得一些障碍诊断分类略牵强。

虽然这本手册受到心理学家与精神病学家的广泛接受，但是所列出的精神疾病列表也备受其它相关卫生人员争议，而过去编制中包含政客、妇女团体、社会运动、宗教学者要求纳入或排除某些诊断；其中最有名的就是，在手册第二版（DSM-II）第六刷之前，同性恋被列为精神疾病的一种，但从20世纪中期开始，大量的研究反转了“同性恋是病”的观念，作为科学的专业组织，美国精神医学会（APA）自然不能无视越来越多且证据力强的科学证据支持同性恋不是病的事实，于是在1973年将同性恋的诊断去除，仅保留“自我感到痛苦的同性恋者”（ego-dystonic homosexuality）。到了1987年，也就是DSM的第三版修订版（DSM-III-R），ego-dystonic homosexuality这个诊断也被正式移除，宣告了DSM对于同性恋三十多年的误解终于平反。 APA当时移除同性恋诊断的过程，是APA的命名委员会（Nomenclature Committee）搜集分析大量科学证据后做出的提案，此提案先经过了APA各个委员会及数个审议机构的审查后通过、再交由APA的理监事会于1973年12月做出最后同意的决定。虽然一切是经由正规而严谨的过程来完成，但当年的精神分析社群中有一些精神科医师对于APA理监事会的决定感到不满、极力抗议，因此最后要求APA举行全部会员的公投，最后在超过一万名APA会员的投票下，过半数的会员赞同理监事会的决议。因此同性恋去病化的历程才终于尘埃落定。

除此之外，Peterson（2004）著作之《变态心理学》描述女性主义治疗法几乎反对DSM-IV的功能，并且认为这是白人医师建构出来的产物，她们发现DSM-IV里面有许多疾病记载女性发病率高于男性，而认为这是社会建构下的疾病，如边缘性人格障碍、自恋型人格障碍、以及戏剧型人格障碍被诊断为女性的几率往往高于男性，甚至在DSM-IV本文里也记载边缘性人格障碍被诊断为女性高达75%。然而针对实证性研究且高信度的女性经前不悦症以及产后抑郁症亦屡次遭女性团体阻止。而许多“变态心理学”的教科书本亦指出，某些精神违常的诊断容易被人们对性别角色的期待所影响。也就是说，在诊断的判准提及性别的情况下，临床医师可能会以不同的方式来诊断女人与男人的行为，如Garb（1997）年认为，对于社会性攻击行为而被确诊为人格障碍中，男性较容易被诊断为反社会性人格障碍而女性则较容易被诊断为边缘性人格障碍。

争议

根据Healy D（2006）的《心理疾病与精神疗法》杂志上的调查报告，多数参与编撰手册的专家与一些药品制造商有着千丝万缕的“暧昧”关系。在170名参与编撰1994年版《精神疾病诊断统计手册》的专家中，有56％的人在1989－2004年间与至少一家制药商有财务往来。并且这种财务关系花样繁多，包括演讲咨询费、拥有公司股份、馈赠礼品、资助旅游和研究。调查说，“这种令人生疑的关系在诊断领域的专家身上更为明显，因为他们可以直接开出药来。”

对此，纽约心理卫生局主任Lloyd I. Sederer（2012）发表声明，认为这种跟药厂有关的“阴谋论”是媒体妄自猜测，甚至以为DSM-5的推出是为了因应与药厂推出新药有关。他说DSM系统的推出涉及范围极大，涉及了诊断、治疗、保险、补助，而这些程序都需要一套被公认以及标准化的疾病诊断系统。Lloyd I. Sederer（2012）并以DSM-5田野调查为例，虽然DSM-5的参与研究者不能确保完全排除了DSM-III以及DSM-IV的先前研究医师，但是加入了更多的试验者以及跨领域研究人员，以确保DSM-5的客观性和可跨领域沟通性。

DSM-5 的出版

各小组会议成立

由于DSM-IV已经十余年，随着时间的进行而资料及诊断方法已不符现实需要而需进行更新，然而DSM-IV-TR仅对些许症状进行诊断准则调整，而非大篇幅翻修，故DSM-5便开始着重于诊断方法的改善。2004年，美国卫生研究院开始进行初步的研究会议，有65个不同领域的代表团出席，主要是针对DSM的方法学进行初步的讨论，鉴于从DSM-III、DSM-III-R版到DSM-IV过度依赖类别诊断及信度，故DSM-IV出版后从此便伫足不前，因而DSM-5希望引进向度诊断，工作小组认为类别诊断可能是最佳诊断方法，然而向度诊断可能可以为治疗提供最精确的讯息。工作小组并尝试使用各种不同的统计方法于同一个障碍的诊断上。向度诊断的优点在于可以反映共病性以及“潜在病状”（如烦躁不安、睡眠障碍、认知迟缓），然而需和类别诊断进行比例上的权衡考量，因为疾病分类学需建立在一个精神病障碍的假设模型上以及使用适当的统计分析。除此之外各种不同的障碍及障碍小组讨论会议纷纷于2004年以后展开，直致2007年才召开各小组整合性会议，并将ICD-10改编为ICD-10-CM以适用于DSM-5。除此之外，DSM-5亦参考ICF的功能性评估、而不仅仅是症状诊断。最后，DSM-5不再使用罗马数字，而改用阿拉伯数字。各小组成立时间如下︰

• 研究方法及规划会议︰2004年2月。
• 人格障碍会议︰2004年12月。
• 物质关连障碍会议︰2005年2月。
• 压力导向以及恐惧循环性障碍会议︰2005年6月。
• 老年痴呆症会议︰2005年9月。
• 解构型精神病（Deconstructing Psychosis）会议︰2006年2月。
• 强迫症光谱系障碍会议︰2006年6月。
• 关于向度式诊断会议︰2006年7月。
• 精神障碍的身体化表现会议︰2006年9月。
• 儿童外显型障碍（含注意力缺陷及过动症、品性障碍、对立性反抗障碍、青少年双相障碍）会议︰2007年2月。
• 抑郁症及焦虑障碍的共病症会议︰2007年6月。
• 改变精神科分类对大众卫生影响会议︰2007年9月。
• 孤独症及广泛性发展障碍会议︰2008年2月。

研究小组负责领域

由于DSM-5尝试使用跨领域研究方法，因而成立跨领域研究小组总共五组，研究类别分别是︰

• 诊断的光谱性
• 各障碍寿命发展研究
• 性别及跨文化议题
• 精神科/一般性医学状况界面连接（interface）
• 障碍评估
• 诊断评估工具

工作小组负责领域

工作小组主要是根据DSM-IV为基础而进行探讨，分成13组障碍研究小组。

• 过动症及破坏性障碍
• 焦虑障碍、强迫症光谱、创伤后应激障碍、解离性障碍
• 儿童和青少年障碍
• 饮食障碍
• 情绪障碍
• 神经认知障碍
• 神经发育障碍
• 人格障碍
• 精神病性障碍
• 性及性别认同障碍
• 睡眠觉醒障碍
• 身体型症状障碍
• 物质关联障碍

DSM-5的田野调查及出版

DSM-5的田野调查的总体目标是评估其可行性、临床实用性、信度、以及诊断准则草案的效度和诊断特异性、以及对DSM-5的交叉测试之建议。从访问DSM-5网站收到访客的反馈意见后，工作小组便修改诊断准则草案，并随着DSM-5研究小组以选择哪些诊断准则最需要进行田野调查。DSM-5首先先在美国和加拿大进行田野调查，而后对于该诊断类别进行重测信度及分析研究，最后再对DSM-5的新诊断症状进行跨领域的信度测试。在田野调查中有三篇结果发表于“美国精神医学杂志”（American Journal of Psychiatry），内容为23项新编诊断准则中有14项儿童及成人精神障碍被发现具有相当高信度，尤其是过动症、创伤后应激障碍候群及神经性贪食，而在精神障碍的“交叉症状”测试中亦发现具有不错的信度。然而有六项诊断信度较低，比如常见的抑郁症和广泛性焦虑障碍，对此负责小组主席 David Kupfer说他们专注于抑郁症和焦虑障碍共存的诊断准则；而在美国及加拿大从2010年到2012年底进行再测信度后发现患者罹患抑郁症及焦虑障碍在几个星期内可以产生很大的波动，且两个独立的症状再测信度很低，而有三个诊断信度低到DSM-5编辑小组决定大幅修改或不再列入诊断准则里。另外，DSM-5虽然探讨“网络成瘾症”并且有大量的文献研究，然而却未纳入正式诊断里。

最后，DSM-5决定去除从DSM-III发展出来的五轴诊断只保留准则ABCDE，每一项诊断准则都经过各工作小组内部相当多的辩论，包含从方法学、观念上的演变、诊断类别或向度、以及跨领域研究人员的沟通，以确保DSM-5的多元性及高特异度（Specify）。

DSM-5项目重编以及诊断准则的改变

DSM-5最著名的诊断方法为去除五轴诊断而只保留诊断准则ABCDE，而各疾病准则改变如阿斯伯格障碍不再独立诊断出来，而精神分裂症的各亚型（妄想型、紧张型、混乱型、残余型）也都去除，而哀恸反应（bereavement）也可包含于抑郁症里面而不再相斥。而性别认同的准则则大幅修改，并且新增加了赌博性障碍（gambling disorder）。

各诊断项目重编如下︰

神经发展障碍

• 心智发展迟缓（Mental Retardation）改名为“智能不足”（intellectual disability ）或“智能发展障碍”（intellectual developmental disorder）。
• 语音障碍（Phonological disorder）和口吃已经改名为“沟通性障碍”（communication disorders ），该障碍包含“语言性障碍”、“说话性语音障碍”（speech sound disorder）、“儿童期发病的流畅性障碍”（childhood-onset fluency disorder）、以及社会性沟通障碍（Social communication disorder，其特点为社会语意以及非语意性的沟通损伤）。
• 孤独症光谱障碍已经合并阿斯伯格综合征障碍、童年瓦解性障碍、以及其它未注明之广泛性发展障碍。

精神分裂症光谱以及其它精神病性障碍

• 删除所有的精神分裂症亚型（妄想型，混乱型，紧张型，未分化型，残余型）。
• “情感性分裂障碍”至少需要情感障碍发作且需满足主要的情感障碍的准则A之持续发作时间。
• 妄想障碍准则的改变，并且“共享型妄想障碍”不再和妄想障碍区别。妄想指的当不是来自于一般普通经验时，而是不可信且固着的信念且无法改变，甚至有证据可以驳斥这想法为离奇的。
• 紧张性症状（原紧张型亚型）在准则中需在12种症状中满足至少3项以上。

双相情绪以及相关障碍

• 注记“混合特征”可适用于第一型及第二型双极性障碍、以及双极性障碍NED型（过去称NOS，其它未注明）及情感障碍。
• 允许其它特异型双极性及特殊情境之相关障碍于双极性障碍。
• 注记焦虑性症状添加于双极性障碍及抑郁障碍，但并非双极性障碍诊断准则的一部分。
• 双相情绪以及相关障碍于大众文化中常被简化称为双相障碍。

抑郁障碍

• “伤恸反应”在DSM-IV里需排除抑郁症的准则已在DSM-5里移除该准则。
• 增加新的障碍为“破坏性情绪失调障碍”（ disruptive mood dysregulation disorder，DMDD），于儿童18岁以前发作。
• 过去在DSM-IV/TR里的附录里“经前不悦症”正式成为一个障碍诊断。
• 注记添加混合性症状（mixed symptoms）以及同样适用于焦虑障碍，且在医师医嘱下仍有自杀倾向。
• 过去称为“轻郁症”的障碍，在DSM-5中称作“持续性抑郁障碍”（persistent depressive disorder）。

焦虑性障碍

• 对于恐惧症及焦虑障碍，DSM-5删除DSM-IV过去要求的准则︰"18岁以上，且必须认识到，他们的恐惧和焦虑是过分或不合理的。"
• 惊恐发作（Panic attack）在DSM-5中变成正式的障碍而非现象。
• 惊恐障碍和惧旷症分开成为两个独立的诊断。
• 特定类型的恐惧症（Specific types of phobias）变成注记但其内容不变。
• 改变广泛注记“社交焦虑障碍”（社交畏惧症）以利于注记只有出现“表现型行为问题”（如公众演讲或表演）。
• 分离性焦虑以及选择性缄默从“初发于早期障碍”（disorders of early onset）移出并归类于焦虑性障碍。

强迫症及相关障碍

• 在该章节新增了四个障碍︰剥皮（excoriation）障碍、囤积症、物质/药物引起之强迫性障碍、其它医学条件引起之强迫症及相关障碍。
• 拔毛癖（Trichotillomania）从“其它未分类型冲动控制障碍”移出而列入强迫症。
• 注记“身体畸形障碍”和“囤积症”以说明良好的病识感、不好的病识感、以及缺乏病识感/妄想（如完整却不真实的信念，强迫症所意识到的信念是“真实”的）。
• 增加“身体畸形障碍”描述重复性的行为、或心理不断感觉到身体外观的缺陷之诊断准则。
• 在DSM-IV的焦虑性障碍里注记"伴随强迫性症状"之障碍移出到该章节诊断里。
• 其它特定的强迫症及相关障碍可包含集中于身体之重复行为障碍（如咬指甲、咬嘴唇、脸颊咀嚼、拔头发、拨皮）、强迫性的忌妒/醋意（jealousy），或未注明的强迫性相关障碍。

创伤及压力相关障碍

• 创伤后应激障碍候群现在包含在“创伤及压力相关障碍”并且跟强迫性障碍一样从“焦虑性障碍”独立出来，除此之外，除了诊断准则B、C、D外，另外再添加行为上的症状，如创伤后压力障碍试图改变诊断准则；对于6岁以下的诊断准则也独立出来放在此项目。而个体对于急性压力综合征或创伤后应激障碍候群的压力源之主观反应亦改变或取消。
• 这个项目分类主要是暴露于创伤或灾难性事件，并强调和焦虑性障碍、强迫性障碍及解离性障碍之间密切的关连。
• 过去有两个亚型被纳入此项目并且形成新的障碍︰“反应性依恋障碍”（ reactive attachment disorder）及“去抑制型社会参与障碍”（disinhibited social engagement disorder）。
• 适应性障碍被移到该分类的压力-反应综合征项目里。

新增的障碍包括︰

• 313.89 反应型依恋障碍（Reactive attachment disorder）︰指出生的婴儿或是孩子于童年早期时虽然被认为能够形成选择性依附，然而并没有从照顾者身上得到舒适、或保护或其他相关养育之依附，且当照顾者提供照顾时无法充分反应回馈（注明若属︰至少持久至12个月以上）。

注明最近的严重性（Specify current severity）︰

• 313.89 去抑制性社会参与障碍（Disinhibited social engagement disorder）︰与相对的陌生孩子比较，该患者表现出过度不适当的行为类型于熟悉环境的和文化上，且已经严重违反社会边界（注明若属︰至少持久至12个月以上）。
• 309.81 创伤后压力障碍（Posttraumatic stress disorder）︰在此障碍中另外再分出6岁或更年轻的小孩子。注明是否︰

伴随解离性症状

• 自我消失感/去人格化（Depersonalization）
• 去现实化（Derealization）

注明若属︰伴随延迟性表达（完整准则为经历创伤事件后在六个月以内并没有表现出症状）

• 308.3 急性压力障碍
• 适应障碍

注明是否︰

• 309.0 伴随抑郁的心情
• 309.24伴随焦虑
• 309.28伴随混和焦虑和抑郁情绪
• 309.3 伴随行为障碍
• 309.4 伴随混合情绪和行为障碍
• 309.9 未注明
• 309.89 其它注明之创伤及压力相关障碍
• 309.9 未注明之创伤及压力相关障碍

解离性障碍

• 自我消失感障碍在DSM-5被改为“去人格化/去真实化障碍”。
• 解离性迷游症被注解在分离性遗忘症里而不再独立诊断。
• 新增分离性身份障碍的诊断准则为︰“占有形式的现象和功能性之神经症状”且“转换之身份可以观察别人或自我陈述”；而准则B亦修饰为“该患者无法回忆每天的事件（不仅限于创伤）”。
• 这些障碍的共同特征为对患者的主观经验、情绪、记忆之正常整合性造成干扰或空隙导致患者的主观经验、情绪、记忆产生不连续性。

躯体性症状及相关障碍

• 在DSM-5，该项目已删除了身体化障碍、虑病症、疼痛障碍及未分化型躯体形式障碍。患有慢性疼痛的患者在DSM-5可能被诊断为“躯体性症状障碍主要伴随疼痛”、或“心理因素影响其它医学性状况”、或“伴随适应性障碍”。而躯体化障碍和未分化的躯体形式障碍合并成为躯体性症状障碍（somatic symptom disorder）。
• 躯体性症状在DSM-5被定义为“正性症状”，故尽量减少医学性状况无法解释的障碍，除了转化症和假孕的状况。而原来在DSM-IV里“其它临床关注的焦点”（DSM-5称心理因素影响到其它医疗状况）则被命名到新的精神障碍。
• 转化症（在DSM-5称为“功能性神经性症状障碍”）诊断准则已改变。

喂食或饮食障碍

• 反刍障碍及异食癖（pica，指喜欢吃非食物的物品如粉笔、黏土等）的诊断准则改变，且不限于任何年龄的人。
• 暴食障碍（binge eating disorder，指患者服用的食物大量超过该餐所需）从DSM-IV-TR的附录B之“尚待进一步研究”独立出来成为正式的诊断障碍。
• 神经性神经性贪食（bulimia nervosa，指患者大量进食然后催吐）和暴饮神经性贪食（binge eating disorder）诊断需求改变为︰至少6个月内每周两次以及至少最近3个月内每周都发生。
• 神经性厌食症（anorexia nervosa）准则改变，并且不再有月经失调（menstrual disorder）的要求准则。
• 过去于DSM-IV的“婴儿及童年时期饮食障碍”（Feeding disorder of infancy or early childhood）被重新命名为“回避/限制摄取饮食障碍”（avoidant/restrictive food intake disorder），并且扩大其诊断准则。

睡眠-觉醒障碍

• "关于其他精神障碍之睡眠障碍、且关于一般性医学状况之睡眠障碍"被删除。
• 原发性失眠障碍（Primary insomnia ）成为失眠障碍（Insomnia disorder），猝睡症（narcolepsy）则独立于其他嗜睡症（hypersomnolence）。
• 新增三个与呼吸相关的睡眠障碍：中枢性睡眠呼吸中止症（central sleep apnea）、低通气阻塞性睡眠呼吸中止症（obstructive sleep apnea hypopnea）及与通气不足相关的睡眠障碍（sleep-related hypoventilation）。
• 昼夜节律睡眠 - 觉醒障碍（Circadian rhythm sleep–wake disorders）扩增到包含后述的睡眠时相综合征：不规则睡眠 - 觉醒型（irregular sleep–wake type）、非24小时睡眠 - 觉醒型（non-24-hour sleep–wake type）；睡眠时差问题（Jet lag）已删除。
• 快速动眼睡眠行为障碍（Rapid eye movement sleep behavior disorder）及腿不安宁综合征（restless legs syndrome）已从DSM-IV的“其它未注明之睡眠障碍”里移出而纳入每一个睡眠障碍准则里。

性功能障碍

• DSM-5新增与“性之特异性”（sex-specific）之性功能障碍：
• 对于女性，性欲（sexual desire）和性欲唤起障碍（arousal disorders）合并为女性性趣/性欲唤起障碍（female sexual interest/arousal disorder）。
• 性功能障碍（除物质/一般性医学状况引起之性功能障碍）现在要求持续时间约6个月及更确切的严重程度标准。
• 新增一种诊断：生殖泌尿系统-骨盆腔疼痛/渗透障碍（genito-pelvic pain/penetration disorder），并与DSM-IV的“阴道痉挛和性交疼痛”（vaginismus and dyspareunia）相合并。
• 性厌恶障碍（Sexual aversion disorder）已被删除。
• 所有的性功能障碍亚型包含只有“终身或后天”及“广泛或情境型”，并删除两个亚型:“由一般性医学状况引起之性功能障碍 ”及“合并相对于源自心理因素”。

性别焦虑/性别烦躁不安

• 在DSM-IV里面性别认同障碍里面各诊断子项目大同小异，然而到了DSM-5以后改为性别焦虑（Gender dysphoria）诊断，且各诊断子项目差异均较DSM-IV大。

• 将孩童、青少年及成人分别分开诊断以符合各年龄层发展阶段。
• 基于性取向的性别认同障碍之亚型已删除。
• 改变措辞，如合并准则A及准则B（跨性别鉴定，并厌恶朝着该性别发展）。改变后的准则创造出可以区别孩童、青少年及成人的性别焦虑诊断。该诊断群组从性功能障碍移出并分类进本诊断类别里。该措辞的变化有一部分是因为使用“障碍”（disorder）的污名化结果，且目前在性别认同障碍的文献里专家时常使用"性别焦虑"来称呼。这种对孩童的特异性诊断之成立可反映孩童有较少经历的洞察力、甚至拥有洞察力能表达事件也相当有限。

外部链接

• 线上DSM-IV-TR
• DSM IV Made Easy
• http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx （页面存档备份，存于互联网档案馆） 线上DSM-5