包皮环切术
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| 包皮环切术 Circumcision | |
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 在中亚进行的包皮环切术 约1865–1872 | |
| ICD-10-PCS | 0VBT |
| ICD-9-CM | V50.2 |
| MeSH | D002944 |
| OPS-301 | 5-640.2 |
| MedlinePlus | 002998 |
| eMedicine | 1015820 |
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包皮环切术（circumcision）俗称割包皮，是切除覆盖阴茎头多余或有病变的包皮，达到充分显露阴茎头（龟头）的一种手术方法；可切除全部或部分包皮。此术式是治疗包茎与包皮过长的常用手术[1][2][3]。有时此术式会合并包皮系带切开手术，即同时切除阴茎腹面靠近尿道口的包皮系带，用于治疗系带过短（frenulum breve）等相关疾病。
常见的手术方式是将包皮打开，检查后将分开包皮和龟头，之后就切除前端或是全部的包皮，中间也可能会配合包皮环切术钳进行手术（但不一定需要）。手术有时会进行局部麻醉，以减轻疼痛及压力[4]，也有可能进行全身麻醉。常见的包皮环切术是对婴儿及儿童进行的选择性手术，因为是信仰或是文化上的理由而进行（例如割礼）[5]。也有些包皮环切术是为了治疗或是预防的原因而进行。以医学的角度来看，只有在包皮盖住龟头（包茎）引发其他问题、其他方式无法治疗的龟头炎或是慢性泌尿道感染（UTI）的情形下，才会用包皮环切术进行治疗[1][6]。若是有其他生殖器结构的异常，或是卫生条件不佳的地区，会禁止使用包皮环切术进行治疗[2][6]。
世界主要医疗机构对于非治疗用，对婴幼儿进行的包皮环切术有不同的立场，有些认为没有益处且有相当的风险，也有些认为有一些益处，相对而言风险较小。世界主要的医疗机构中，没有一个建议对所有男性进行包皮环切术（世界卫生组织对亚洲部分地区的建议除外），但也没有一个禁止进行包皮环切术[7]。在对婴幼儿进行非治疗用的包皮环切术时，会出现知情同意相关的道德及法律问题，也会有人权上的问题[8][9]。
有证据提出包皮环切术减少了撒哈拉以南非洲异性恋男子中感染HIV的风险[10][11]。世界卫生组织建议在HIV高风险的地区，将包皮环切术作为全面HIV预防计划中的一部分[12]。但目前还没找到包皮环切术可减少男男性接触人群感染HIV的证据[13][14]，也还不清楚包皮环切术在发达国家是否有预防HIV感染的效果[15]。一般认为包皮环切术可以减少人类乳突病毒（HPV）发生癌变的几率[16][17]，也减少泌尿道感染及阴茎癌的风险[4]。不过不认为需要为了预防这些疾病而进行例行性的包皮环切术[1][18]。目前也还没有包皮环切术是否可以预防其他性传染病的研究资料。
2010年的一份文献回顾指出由医疗人员进行，针对婴儿的包皮环切术，其并发症几率为1.5%，若是针对男孩，并发症几率有6%，不过很少有严重的并发症。最常提到的并发症有流血、感染、或是除去太多或是太小的包皮。若是进行手术的人较不熟练、手术时没有消毒，或是儿童年龄较大，其并发症的几率较高[19]。若不考虑副作用，包皮环切术似乎不会对性功能有负面的影响[20][21]。
全世界约有三分之一的男性有进行包皮环切术[5][19][22]，常出现在穆斯林世界及以色列（这些地区常因为宗教因素进行包皮环切术）、美国、东南亚部分地区及非洲。在欧洲、拉丁美洲、非部南部及（穆斯林世界及东南亚除外的）亚洲其他地区比较少见。包皮环切术的起源还不明，最早期的文献指出包皮环切术是来自古埃及[5]。目前有针对其起源有许多不同的说法，从宗教上的因素，或是男孩成年时进行的成年礼都有[23]。在宗教上包皮环切术称为割礼，是犹太教哈拉卡的一部分[24]，也是伊斯兰教、亚历山大科普特正教会及埃塞俄比亚正统台瓦西多教会常见的作法[5][25][26]。包皮环切术的英文circumcision源自拉丁文的circumcidere ，意思是“绕著东西切开”[5]。
手术方法
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包皮环切术是一种将阴茎上的包皮切除的手术。婴儿的包皮环切术常使用各种钳子类的器械。这些器械是为了保护龟头不致于在手术中受伤，同时可夹紧包皮以达到止血的目的。如果是用Gomco或Mogen式包皮钳，必须先在包皮的背侧纵切，才能用钳子夹住包皮，然后把多余的包皮切除。至于另一种常用的Plastibell式包皮钳，则是在夹好钳子后，等3-7天后包皮会跟钳子一起自动脱落。据一项1998年的研究显示，约有45%实施男婴包皮环切术的医师会使用麻醉剂 ([1] （页面存档备份，存于互联网档案馆）)，最常用的麻醉法是阴茎背神经丛阻断术。值得注意的是，妇产科医师上麻醉的比例（25%）显然低于小儿科和家庭医学科的医师。成人的包皮环切术大多以局部麻醉进行，由泌尿科医师执刀，而且通常不使用包皮钳，而是用手术刀或组织剪切除包皮[2] （页面存档备份，存于互联网档案馆）。医师大多会保留一小段包皮，以免勃起时太过紧绷，甚至迸裂伤口。缝合用的线材大多可以吸收，如羊肠线，平均在10-14天后线结会自行脱落。手术后4-6星期，伤口愈合还不完全，必须避免性行为或是自慰。[27]
伦理
[编辑]基于公共卫生的考虑，而对婴儿实施包皮环切术值得商榷。比如在美国，一般民众会将婴儿割包皮视为常态性的医疗行为，但澳洲、加拿大、美国的医学团体并不建议常规性实施婴儿包皮手术。纵使包皮环切术所导致的并发症比率相当低，但少数手术失误、术后出血或术后感染可能引起的悲惨后果，却不可忽视。美国小儿科医学会建议应该对婴儿的父母说明包皮手术相关的好处与风险。倡导包皮环切术的一方主张这是一项公共卫生工程，能预防包皮感染，也可能有助于减缓艾滋病的散播；但生殖器健全运动等团体则认为这是侵犯人权的行为，甚至构成一种性侵害，因此主张不应鼓励，甚至应该禁止婴幼儿接受包皮环切术。
知情同意
[编辑]包皮环切术对一个男童而言，其医疗效益饱受争议，往往非出于自愿，将来长大后若反悔也恐怕无法恢复原状。因此监护人是否有权为男童做出决定，以及这决定权如何界定，至今仍争议不止。
部分人士质疑为何容许男童割包皮，却不准女性割礼，根本是一种矛盾。
有人认为幼年受到包皮环切术的记忆可能在心灵留下伤痕，因此主张应该等年龄够大、心智够成熟时，再让这位男性自己决定是否手术。
倡导包皮环切术的阵营则相信婴儿时期动这手术伤害较小，同时也不愿改变现行传统面或宗教面，由父母为孩子做主的亲权行使方式。
对情绪的影响
[编辑]女性割礼造成的情绪冲击已经引起世人的注意。但不知为何，男性割包皮所受的情绪冲击比较少受到重视。几乎所有在婴儿期割过包皮的成年男子表述，其并不认为在未麻醉的情况下割包皮为残忍的行为，因为根本不可能会对手术有任何记忆。有关儿童人权的议题常受到忽视，就像包皮环切术可能使部分男性受到身心的伤害，却往往被忽略。
在美国，大部分的新生儿包皮环切术都没有用麻醉药。
合法性
[编辑]主要的医学会均认为包茎环切术只要由法定监护人同意，并签署知情同意书，合法性就不成问题。
幼儿的宗教性割礼
[编辑]包皮环切术的风险
[编辑]包皮环切术算是一项手术，发生并发症的风险在所难免。美国小儿科医学会（AAP）、美国医学会（AMA）和美国家庭科医学会（AAFP）依据大规模的统计，公布此项手术的并发症比率约在0.2%到0.6%。儿童保护署（CPS）认同以上数据，但引用另一篇统计指出2%到10%更接近实情。皇家亚澳医师学会（RACP）的一份资料表示婴儿割包皮的并发症比率从0.2%~0.6%到2%~10%，另一篇资料则为1%~5%。以上的资料显示并发症比率高低取决于包皮手术的状况和所谓"并发症"如何定义，故有不同的数据差异。
皇家亚澳医师学会和美国医学会批评新生儿割包皮不打麻醉药的行为，因为包皮手术会引起疼痛。[3] （页面存档备份，存于互联网档案馆） 美国小儿科医学会建议只要进行包皮环切术，就应使用麻醉药。美国医学会指出，最常见的并发症是出血和感染。其他的并发症包括败血症、泌尿道廔管、尿道口狭窄、龟头溃疡、包皮过度切除，以及复发性包茎。婴儿割包皮时若是伤口没有愈合在一起，而粘到龟头时，会形成黏连。严重的话甚至伤害到阴茎，皇家亚澳医师学会统计包皮环切术造成阴茎重残者约为百万分之一。
1949年，Gairdner研究报告指出当时在英国，每年平均有16个儿童死于包皮相关问题，约为万分之1.8。当时包茎和包皮环切术的死亡数是合并计算，但Gairdner认为死亡主要是包皮环切术所致。他也指出大多数个案是在麻醉期间突然死亡，真正死因不易深究，但出血和感染也都可能致死。
美国家庭科医学会表示死亡案例很少见，并引用一份文献指出婴儿割包皮的死亡率约为50万分之一。 其实，在实际生活中，随着生活水平的提高，卫生条件的改善，包皮感染等发生的情况已经很少了，即便是包皮过长，只要个人卫生到位，也不会发生感染或者影响到性生活。
HIV
[编辑]包皮环切术有帮助减低患上艾滋病的风险的说法，此说法已经得到世界卫生组织的认可[28][29]。
古代的包皮环切除
[编辑]最早有关包皮环切术的文献出自古埃及，在第六王朝（公元前2345-2181年）的陵墓壁画中出现割过包皮的男性，同时期的浮雕作品描绘一名成年男性以立姿接受割礼。古埃及象形文字以一支割除包皮或勃起的男性生殖器官代表阴茎。留存到现时的木乃伊有的仍有包皮，有的包皮已割除。
在古代闪族人之中，割包皮并非全面性，但相当普遍。《耶利米书》成书于公元前六世纪，书中将埃及人、犹太人、Edomites、Ammonites和默阿布人均列为有割包皮文化的民族。古代史学家希罗多德于公元前五世纪时又加上了科尔基斯人、埃塞俄比亚人、腓尼基人以及叙利亚人。
文化
[编辑]
美国
[编辑]19世纪时的美国包皮切除术并不常见。但是包皮被切除者的数量在20世纪时急速增长，但是由于没有医学证据能够证明包皮切除的益处，相反因切除包皮而造成的阴茎头感觉下降以及手术事故造成重大损伤的可能性，根据《纽约时报》2010年8月17日的报道，美国新生儿包皮被切除者占所有新生儿的比例由2006年的56%下降到了2009年的32.5%。美国是当今所有发达国家中唯一一个有着如此之高的包皮切除率的，同时美国也是当今所有西方国家中唯一一个医疗市场化的国家。与日本和欧洲国家相比，美国医生在实行割礼手术上有利可图，这也是造成美国割礼率长期居高不下的原因。而美国最早实行割礼的原因并非是因为健康原因，而是为了防止以及惩罚男童自慰。
参见
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