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复兴航空235号班机空难

坐标25°03′47″N 121°37′06″E / 25.0631°N 121.6184°E / 25.0631; 121.6184
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复兴航空235号班机空难
失事客机,摄于事故前1个月的台北松山机场,2015年1月1日。
事件概要
日期2015年2月4日
摘要机械系统异常、可控飞行撞地、机员失误、未遵照SOP
地点 中华民国
台北市南港区内湖区
新北市汐止区
基隆河内沟溪段)
25°03′47″N 121°37′06″E / 25.0631°N 121.6184°E / 25.0631; 121.6184
飞机概要
机型ATR 72-600
运营者复兴航空
注册编号B-22816
起飞地中华民国 台北松山机场
目的地中华民国 金门尚义机场
乘客53
机组人员5
死亡43[1][2]
受伤15[1][2]
生还者15
地面人员伤亡
受伤2[3]

复兴航空235号班机空难,发生于2015年2月4日[4]上午10时56分,班机原定从台北松山机场飞往金门机场,起飞不久右发动机顺桨故障,机长廖建宗误关掉唯一正常的左发动机,失去动力坠于基隆河南港段。坠毁前左机翼呈90度角擦撞环东大道高架桥的影片,成为代表性新闻画面。此次空难为台湾航空史上首次飞机坠毁于河川的事故,也是继1970年中华航空206号班机空难后再次有空难发生在台北市辖区。

机上58名乘客及机组人员中,共有43人死亡、15人生还。机上有31名中国大陆旅客(22名厦门人),当中28人死亡[5][2][1]复兴航空对每位遇难的中国大陆和台湾乘客划一赔偿1,490万台币[6],并与大部分家属和解;而接连两次的空难事件更让外界质疑复兴航空公司的飞行安全控管以及机组人员是否按照标准程序执行飞行流程[7],也间接导致该航空公司于两年后宣布歇业并终止运营服务。

经过

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2015年2月4日上午10时45分,由台北松山机场前往金门尚义机场之复兴航空235号航班准备起飞,计划使用MU2Q离场程序。机上共有58人,其中机组员5人,乘客53人。10时55分飞经台北市南港区时失联,当地媒体播放的录音显示机长曾向航空管制员呼叫“Mayday, mayday, engine flameout!(求救,求救,发动机熄火!)”[8][9]松山机场塔台要求机长重试并转接台北近场频道(119.7MHz)。随后塔台5次尝试呼叫,但是飞行组员均无回应。根据民众行车记录仪所拍摄到影像,飞机最后高度骤降并向左侧翻转90度,左机翼先擦撞南港展览馆附近环东大道高架道路上一辆正在行驶的计程车,之后擦撞环东大道的护栏,随即坠毁于台北市南港区内湖区新北市汐止区交界、内沟溪抽水站附近的基隆河河面上。

记录器译文公布

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2月6日,航空安全调查委员会公布飞行记录器中“座舱语音记录器”(CVR)译文及“飞行资料记录器”(FDR)记录报表[10][8][11][9]

二号(右侧)发动机在飞机位于大约1,200英尺(370米)时自动顺桨,并触发主警报,一号(左侧)发动机在二号发动机发生问题后仍然维持正常状态。机长廖建宗将一号发动机油门收回,油路关断,随后飞机发出失速警告。启动时飞机已因来不及拉高,导致坠毁。在坠毁前,副机师曾要求正驾驶按程序执行“确证”,但机师并未理会[8][9][12]

CVR时间线
持续时间
HH:MM:SS
相对时间 经过
协调世界时
UTC±0
航空计时
UTC+8
00:00:00.0 2月4日 航班记录开始
02:41:14.6 10:41:14.6
00:09:58.1 02:51:12.7 10:51:12.7 获松山塔台颁发起飞许可
00:11:19.2 02:52:33.8 10:52:33.8 起飞后接获塔台请求连系台北近场台
00:11:23.7 02:52:38.3 10:52:38.3 主警报响起(2号发动机警告)
00:11:27.4 02:52:42.0 10:52:42.0 收回1号发动机(收回油门并且关断)
00:11:28.4 02:52:43.0 10:52:43.0 组员提及收回1号发动机(收回油门并且关断)
02:53:00.4 10:53:00.4 讨论发动机熄火程序
02:53:06.4 10:53:06.4 组员再次提及收回1号发动机
02:53:07.7 10:53:07.7 组员提及2号发动机熄火
02:53:09.9 10:53:09.9 驾驶舱第1次出现失速警告声响,至10:53:10.8
02:53:12.6 10:53:12.6 驾驶舱第2次出现失速警告声响,至10:53:18.8
02:53:19.6 10:53:19.6 一号发动机顺桨并断油
02:53:21.4 10:53:21.4 驾驶舱第3次出现失速警告声响,至10:53:23.3
02:53:24.0 10:53:24.0 关1号发动机
02:53:25.7 10:53:25.7 驾驶舱第4次出现失速警告声响,至10:53:27.3
02:53:34.9 10:53:34.9 呼救,并告知发动机熄火。组员联系松山塔台呼叫“Mayday, Mayday, engine flame out.”
02:53:55.9 10:53:55.9 驾驶舱第5次出现失速警告声响,至10:53:59.7
02:54:06.1 10:54:06.1 驾驶舱第6次出现失速警告声响,至10:54:10.1
02:54:09.2 10:54:09.2 组员多次呼叫重新开车
02:54:12.4 10:54:12.4 驾驶舱第7次出现失速警告声响,至10:54:21.6
00:13:05.4 02:54:20.0 10:54:20.0 重启1号发动机
02:54:33.2 10:54:23.2 驾驶舱第8次出现失速警告声响,至10:54:33.9
00:13:19.8 02:54:34.4 10:54:34.4 驾驶舱出现第二次主要警告声响
00:13:20.2 02:54:34.8 10:54:34.8 不明声响
00:13:21.3 02:54:35.9 10:54:35.9 飞行资料记录器停止记录,记录67分22.56秒的750个参数
00:13:21.8 02:54:36.4 10:54:36.4 驾驶舱通话记录器停止记录,记录2小时4分4.4秒的录音

救援

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飞机坠河后的搜救现场。
国防部亦派出近百名国军官兵参与搜索。

2月4日,台北市政府消防局于10时56分接到报案。16时05分飞行记录器捞上岸。[13]最后一名罹难者于2月12日在事故地点下游3公里寻获[3]

为了让大型吊臂车基隆河打捞,水门被拆掉,然而台北市政府新北市政府均宣称是他们的副市长下令拆除,引起公共行政学学者注意。[14]2月6日由台北市政府转交交通部,曾引来交通部太慢接手的批评。[15]

失事器械

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客机

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失事客机机型为ATR 72-600注册编号B-22816,生产编号1141。客机于2014年3月28日首航[16],于同年4月15日交付,最近一次检查于2015年1月26日完成,飞机机龄约9个月。而在2014年7月23日失事的复兴航空222号班机机型是ATR 72-500[17]

这架客机曾于2014年4月接机返回台湾途中因发动机技术原因申请备降澳门国际机场。发动机制造公司普拉特·惠特尼加拿大公司将故障的发动机送回原厂,并更换一具全新的发动机给该飞机使用。两具发动机的飞行时数分别为:左侧一号发动机800多个小时,右侧二号发动机1,000多小时。[13]维修后于4月21日飞离澳门[18]

根据自由时报引述匿名机师的报导,机长廖建宗当天上午驾驶该航机完成一趟台北到金门的往返任务,在他从金门飞抵松山机场时,在飞行登录表上记录有“发动机有异状”,要求地勤人员检修后再飞,但地勤人员担心班机延误被民航局罚款,要求机长先飞完下一趟回到松山机场再进行检修[19]。民航局对此回应说该航班当日前2次飞行纪录和维护纪录中,并无任何飞机故障登录,该班班机务签放人员也表示无催促放飞之情形[20]

复兴航空事后宣布,依照国际惯例停用GE235班号、改为GE2353,并已经获民航局核准[21][22]

计程车

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被班机机翼扫到车头的计程车是一部Volkswagen Caddy Maxi[23],编号1098[24],挂在计程车车行“皇冠大车队”名下[25]

死伤者

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罹难者灵堂设于台北市立第二殡仪馆

此次空难机上43人死亡、15人受伤生还。[1][2]另外桥上计程车受伤2人,为司机与乘客。[3]机组仅一名女空乘生还。

机上乘员
来自 乘客 机组 死亡(机组乘客合计)
中国大陆 31 0 28
台湾 22 5[a] 15
总计 53 5 43

乘客

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班机共载有53名乘客,其中有48名成人、5名儿童(一名婴儿获救)。31名中国大陆旅客中,福建省厦门人有22名,另外来自福建省龙海、福建省泉州、福建省南平、江苏省昆山、山东省青岛、辽宁省大连、吉林省长春、黑龙江省哈尔滨、黑龙江省绥化的各1名。他们全部自两个从厦门出发的旅行团。31人中仅3人生还,包括10岁的女孩颜依锦、颜春伟(颜依锦父亲)、39岁的黄立平。[5]

机组

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机组人员包含两位正驾驶分别为廖建宗(42岁)担任操控驾驶员(PF)累计飞行时数4,914小时,刘自忠(45岁)担任监控驾驶员(PM)累计飞行时数6,922小时[27][a][b]副驾驶洪炳衷(63岁)累计飞行时数约16,121小时[29],以及两名空乘[30],分别是叶家菁与黄敬雅,机组人员仅空乘黄敬雅幸存。[1]

正副驾驶的遗体于2月5日凌晨在严重变形的驾驶舱寻获[31],而空乘叶家菁被发现时呈仰躺状,面容安详,经检方相验,因头颅曾遭巨大撞击破裂,且下颚和脚踝处出现骨折,研判死因为机体坠河时,头颅受到严重撞击而瞬间死亡。遗体则是于2月7日下午3:23在南湖大桥下方400米,水深3米处寻获,拉上后发现全身已浮肿,除了脚下的高跟鞋不见以外,其余衣着完整。[32]

媒体报导

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台湾

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飞机坠毁前之最后过程正巧被行经事故路段车辆之行车记录器记下,台湾各传媒(在获得或未经授权情况下)迅速取得网络流传之直击影片并重复播放。部分媒体未经查证,直接以正驾驶“努力挽救颓势”、“力求避开人口密集区域”等与驾驶操作失误事实完全相反之论述大肆报导,营造正副驾驶之悲剧英雄形象,遭抨击为不具专业又妄下定论。

中国大陆

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福建传媒偏向挖掘中国大陆旅客的感性人物故事,例如上飞机前的最后社群账号动态、因为春节要加班所以提前在立春家庭旅行、国企单位领导背景的乘客等,由此少不免将遇难者家庭背景公开[4][33]

赔偿

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每名罹难者20万台币慰问金、120万台币补助费与1,350万台币和解金,总计1,490万台币,与2014年7月发生的复兴航空222号班机空难赔偿金额相同。大部分家属选择和解[34]

北京《新京报》采访一名代理过空难赔偿的航空法专家:“台湾不是国际民航组织成员,不适用国际公约(注:1999年蒙特利尔公约),因此赔偿主要依据台湾地区法律、人身伤害赔偿标准和生活水平制定。另外,按大陆相关法律规定,及大陆人均生活水平等赔偿依据,也可赔偿295万人民币左右。”《新京报》指出按过往空难案例,此次赔偿数额超出平均数额,但也并不是很高[6]

复兴航空向计程车司机周姓男子付住院及慰问金共20万元,提出25万元和解遭拒。周男向复兴航空及董事长林明昇求偿400万元,法院认为,复兴航空破产,且林明昇仅负责公司业务,与事故无关,判周男败诉(可上诉)。[35]

复兴航空亦向计程车车行赔偿146万元。不过,虽然计程车挂在车行名下,缴车贷的却是周男,而周男并未收到这笔赔偿。[25]

事故调查

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事故调查单位共有台北的航空安全调查委员会(简称飞安会)、交通部民用航空局、北京的民用航空局复兴航空法国航空事故调查处(BEA)、飞机制造商ATR公司、加拿大运输安全委员会英语Transportation Safety Board of Canada(TSB)、发动机制造商普惠公司[36][37][38]。此次事故也是台湾空难首次有中国大陆的失事调查机构参与。[39]

2015年2月6日15时,飞安会召开调查进度说明会,公布对飞行记录器(FDR,俗称“黑匣子”[10])的初步解读结果:“飞机在失事前曾双发失效,且五次触发失速警告”。飞安会一个月内发布初步调查报告,四个月后发布正式报告[40][41]

2015年7月2日,飞安会公布事实资料报告,认为空难为严重人为操作失误事故。本班机在跑道滚行准备起飞,滚行加速四秒钟时监控驾驶员发现自动起飞动力控制系统(ATPCS)下线(Off-line),照规定应该立即中止起飞,但操控驾驶员却照常起飞[42]。机上系统监测到右边的二号发动机出现异常后即自动顺桨,无法产生动力,显示器会显示右边的二号发动机异常。然而机长未按标准作业程序检查,反将左边正常运作的一号发动机断油,以致两具发动机皆无法产生动力。根据座舱通话记录器资料,飞行组员(机长)一直到飞机坠毁前八秒,才发现关错油门导致失速[43]

飞安会执行长王兴中指出,依照ATR 72-600型飞机的操作规定,ATPCS只要有问题就禁止起飞;询问复航的训练教官,教官也都表明有告知驾驶员,只要ATPCS故障便不能起飞,但复航没有把这项规定写进飞行操作手册内提醒。他也透露,操控机师过去曾未通过紧急事故相关训练的考试,经重训后补考合格。

调查报告认定,事故航班机组成员屡屡不遵守标准作业程序的行为已经形成一种工作文化,对高风险的操作司空见惯并习以为常[44]

航空安全调查委员会于2016年6月底发布最终调查报告,报告指出机组成员未依照执行手册的标准步骤辨识故障,也没有依正确程序进行修正,导致驾驶误关仍正常运行的一号发动机,最终使飞机坠机[45][46]。但在调查报告发出隔天,民航局却发布新闻稿称飞行事故调查委员会的报告不尽周全,无考虑到仪表之当时显示状况是否和模拟机里的训练显示不同。

制造商与政府补救

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  • 在GE235事件发生之后据飞安会调查指出:该飞机2号螺旋桨发动机之所以发生“顺桨”后失去动力,是因该发动机的自动顺桨单元,误侦测原本正常运作的2号发动机未正常运转,所以触发顺桨,反而使发动机失去动力,也让机长后续紧急应变时,误关掉1号发动机,导致坠机憾事。(顺桨为该款发动机的故障保险(fail safe)机制,用于发动机失效后,螺旋桨的桨叶角度会自动调整,以便与气流平行,降低阻力。)因此让ATR区域飞机公司因而在飞行程序说明书中的机械意外排解增列相关故障排解程序及通报。
  • 另外由于ATR的涡轮螺旋桨发动机是由普惠Pratt & Whitney PW120系列提供动力,而普惠加拿大先前就有注意该批次的发动机似乎有此问题,但都当成个案做事后处理追踪,在复兴航空GE235事件发生后,加拿大普惠追踪全球该批次问题发动机流向,并且督促客户做更换动作。目前(至2023年1月15日止)台湾已无此问题发生[47]
  • 2017年10月18日立法院交通委员会今邀请交通部长贺陈旦、航空安全调查委员会主委黄煌煇报告“国家运输安全调查委员会成立情形”及“轨道技术研究暨验证中心筹备进度及执行现况”,但是实际状态是该国家运输安全调查委员会成立草案仍旧是纸上谈兵未送审状态。直到2018年10月21日台铁普悠玛列车发生出轨意外,10月25日行政院才证实将成立国家运输安全调查委员会并确定于2018年11月送立法院审议[48]

反应

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台北松山机场第一航站大楼于2月10日空难头七当天降下半旗。

复兴航空

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  • 2月5日,复兴航空停用GE235班号、改为GE2353,2016年11月,该航班随复兴航空的解散一同取消。[21]

台湾

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  • 交通部民用航空局要求复兴航空及立荣航空,针对ATR客机发动机进行特别检查。要求检查的项目包括航机燃油控制及发动机供油系统、发动机螺旋桨控制系统、水洗发动机所涉及的堵头、接头、漏放孔等处。[49][50]复兴航空表示,目前旗下有ATR72-500型和600型各4架飞机,会对机场内所有ATR机型作检查,所有安检会同民航局人员一起检查。[50]

中国大陆

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  • 2月11日,国台办举行例行新闻发布会,指海协会海旅会、福建省台办、厦门市台办已赴台善后。发言人又指在空难后台湾传媒报导“大陆的航空公司待遇好、环境好,因此很多台湾航空公司的机师被大陆挖角”是推卸责任。[51]

后续影响

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民航局标准组组长林俊良要求复兴航空公司进行整顿

复兴航空

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台湾证券交易所上市的复兴航空当天午盘后股价重挫6.9%至跌停板[52],复兴航空母公司国产实业股价亦受拖累下滑[53]。交通部民用航空局依航权分办法规定,复兴航空自失事之日起停止航权分配一年[54], 并要求复兴航空ATR机队的驾驶员必须重新考核,未通过者,将立即停飞。[55]空难后载客率下滑,亏损严重,是导致2016年11月22日,复兴航空无预警停止所有航线运营,且宣布解散的其中一个原因[56]

两岸关系

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国台办主任张志军金门参访时间推迟。[57]

其他

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航空安全作为

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多家军事杂志专文探讨,分别从飞行员、灾难应对等方面,引据如何降低伤亡及如何参酌欧美应急救难体系(例如联邦紧急事务管理署),建立专责指挥体系。[60][61]

类似空难事件

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注释

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  1. ^ 1.0 1.1 “正驾驶”之一的刘自忠,同时具有香港特区居留权[26]
  2. ^ 两名飞行员均为“正驾驶”,即机长。廖建宗坐“机长座”,刘自忠坐“副机长座”,副驾驶洪炳衷(63岁)为现任ATR72-500飞行员、因要熟习后继机型坐“观察员座”。[28]

参考资料

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外部链接

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复兴航空222号班机
复兴航空空难
2015年2月4日
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